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尿管拔管评估表[1]


导尿管拔管指征评估表
一、基本信息: 科室 患者姓名 年龄 岁 住院号 入院日期: 年 月 日 疾病诊断: 尿管留置日期: 年 月 日 拔管日期: 年 月 日 主管医师: 插管类型:双腔气囊导尿管□ 普通导尿管□ 膀胱造瘘导尿□ 其他□ 二、留置尿管原因: 1、危重、休克需监测尿量□ 2、昏迷□ 3、存在尿失禁□ 4、存在骶尾部褥疮□ 5、会阴部有损伤□ 6、下腹、盆腔

器官手术□ 7、其他: 评 估 内 容 评 价 结 论 尿管 评估 评估人 留置 可自主 尿管 尿管 密闭系统 尿路感 拔 除 更 换 继 续 日期 签字 天数 排尿 阻塞 脱出 破坏 染征兆 尿 管 尿 管 留 置

说明:1.从插尿管第 4 天开始评估,符合项目打“√” ,不符合打“×” 。 2.尿管拔除观察 3 天。病人出院,评估表交院感办。 患者出院日期: 年 月 日 填表人:


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