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精神科住院病患之用药安全


精神科住院病患之用藥安全
藥劑室林明貞藥師
99.05.25

使用藥物的正確性
?服下藥物的時間 ?是否與白開水配服 (刺激性飲料並不合適)

? 病人姓名、藥物名稱、劑量、時間、途徑頇與醫師之 醫囑相符合。 ? 藥物使用前需確認藥物的品質,如:效期、破損裂痕、 有否有變質、潮化、結晶、異

常沉澱、混濁、變色等。 ? 必頇依三讀五對之標準程序備藥及給藥。 ? 特定藥物給藥前,頇完成病人必要之相關評估。 ? 給藥時頇以至少兩種以上之方法辨識病人,如頇稱呼 病人全名及稱謂,並核對床卡或手圈。 ? 除特定醫囑用藥外,藥物不宜留置於病人單位,並盡 量協助病人用藥。 ? 頇觀察病人用藥後之反應,如有異常狀況,即刻通知 醫師並處理。

? 藥物必頇依其特性給予並儲存,以維持藥物的穩定性 及療效。 ? 已開啟或稀釋未用完之藥物,需註明床號、姓名、稀 釋日期、時間及開瓶後效期(必要時需註明稀釋量), 並妥善存放。 ? 護理站內勿常備高濃度電解質製品,如:9 %氯化鉀、 磷酸鉀等。

? 具高危險性、外型相像的藥物,宜分開放置並明確標 示及加強在職教育。接受口頭或電話醫囑時,頇向醫 師覆誦醫囑內容以確認之。 ?

告知病人藥物之作用、副作用及注意事 項,如有不舒服時立即告知醫護人員。 告知病人特殊作用藥物之使用方式及注 意事項。

出院護理指導中應告知按時服藥之重要性、 藥物正確使用(如劑量、時間、途徑等) 與保存方法及變質之辨識。

服藥最好配白開水
?服藥時以白開水配藥吃最好,如果以酒類或果 汁、牛奶、茶等,都可能會與藥物產生交互作 用而影響療效。

?不要乾吞藥品,也不要吞服藥物後馬上就躺下。 萬一藥物卡在食道中,更難過。尤其是睡前服 用藥物,如果停留在食道中人就睡著了,藥物 的高濃度刺激,可能產生食道潰瘍的併發症。
?吃藥時若配冰開水,容易使食道收縮,應以適 量的溫或冷開水服用,這樣不僅藥物較容易到 達胃部,且降低藥物對食道的刺激。

安全的服藥方式
? 果汁的禁忌
? 飲料的禁忌 ? 健康食品的禁忌

果汁
果汁(尤其是新鮮果汁)富含果酸, 果酸主要成份為維生素C和檸檬酸等 可導致許多藥物提前分解和溶化,不 利於藥物在小腸內的吸收,以致使藥 效下降。

果汁( Ⅱ)
1.紅黴素、氯黴素等抗生素及磺胺類抗菌藥 (Trimprim),遇到酸性液體,容易迅速分 解,不僅降低藥效,而且還會產生有害中間 ,從而增加毒性。

2.更有甚者,一些胃腸道副作用較大的藥物(如 阿斯匹林(Ascotyl)、消炎止痛藥等),本 身對胃粘膜有較強的刺激作用,果酸則可加劇 其對胃壁的刺激,嚴重的甚至可導致胃粘膜出 血乃至胃壁穿孔。

葡萄柚汁
?最容易與藥物產生交互作用的是葡萄柚汁,因 為葡萄柚汁含有大量苦味的黃酮醇flavonoid, 此成份會抑制CYP3A4代謝酵素。 ?而許多藥物在肝臟代謝,經過肝代謝系統 cytochrome P450中的CYP3A4代謝酵素所代 謝時,葡萄柚汁會使得這些藥物不能正常代謝, 導致這些藥物被迅速吸收,增加生體可用率, 血中濃度過高,甚至高達二倍之多,造成藥物 過量的不舒服感覺,嚴重者會有致命的危險。

那些藥物禁與葡萄柚汁合用
?例如常用來治療高血壓和狹心症的鈣離 子阻斷劑( Norvasc、Felopine)、降血 壓藥Ajulate及降血脂藥物、第二代抗組 織胺(Clatine)麥角鹼衍生物、某些鎮 靜劑等。 ?在用藥數小時內,或甚至藥物治療期間, 都應該避免飲用葡萄柚汁。

酒、牛奶、茶和咖啡不宜配藥
?酒類、牛奶、咖啡和茶等,也可能影響 藥物的吸收與作用。 ?牛奶和制酸劑胃藥,會影響某些抗生素 的吸收,可能延誤病情。

?含有腸溶錠(Bisadyl)的瀉劑因包有 一層膜衣,避免被胃酸分解,讓藥物能 到達腸子時才作用,若與牛奶搭配服 用,會因牛奶中和胃酸,而使藥物提早 在胃內分解,增加胃部刺激和造成腹

牛奶
有些藥物會與牛奶中鈣鹽結合形成不溶性鹽類, 因而減少抗生素之吸收,降低抗生素療效,例 如:四環素。有些藥物與牛奶(呈鹼性)併用, 可能會導致腸衣錠提早在胃中溶解,使藥物失 效及對胃產生刺激。例如:Bisadyl(商品名: Dulcolax? )之腸衣錠,所以避免一小時內併 服牛奶與制酸劑。因此建議如果不暸解何種藥 物會與牛奶相互影響最好使用開水服藥。

咖啡
具有提神功效的咖啡,與治療氣喘藥物 茶鹼一起服用,會抑制茶鹼代謝,增加

藥物的血中濃度及毒性。茶中的丹寧酸
會抑制鐵質的吸收,可能使服用的鐵劑 或食物中鐵質無法吸收。


茶的成份鞣酸與鐵鹽易生成鞣酸鐵沈 澱。這樣不但會使體內鐵質減少,而且

鞣酸鐵沈澱還會導致腹痛、腹瀉等胃腸
道副作用。

茶(Ⅱ)
所以茶不宜與硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵 等治療缺鐵性貧血的鐵劑同服。此外, 許多含生物鹼的藥物,如阿托品、麻黃 鹼、可待因、利血平、及黃連素等,也 忌與茶同服,因其中生物鹼可使鞣酸產 生沈澱,使藥效大大降低。

酒類
酒精對中樞神經的作用是先興奮後 抑制,所以長期和抗精神病藥物 、鎮靜安眠藥物併用,會加強對中 樞神經的抑制作用,導致神經運動 功能與警覺性降低、嗜睡、昏迷、 呼吸抑制, 甚至死亡的危險。此外 ,酒精也會傷害肝臟,增加藥物對肝 的毒性。

酒類
抗焦慮劑、安眠藥與抗憂鬱藥物若與酒 類一起使用,即使低劑量,都會加強腦 中樞抑制,使病患過度昏睡,甚至產生 無法呼吸死亡的意外。

香菸
香菸中的多種化學成份都會誘發肝臟代 謝系統 cytochrome P450代謝酵素,加 速藥物的代謝、 降低藥物血中濃度而影 響藥效,若長期且大量抽菸,確實會減 少安眠鎮靜藥物、抗鬱劑、抗精神病藥 等藥物的吸收。

膠囊藥物宜整粒服用
?許多長效型藥物必頇靠特殊膠囊才能持 久釋放,隨意打開膠囊服用,很容易因 大量藥物一次釋放吸收,發生中毒現象 或嚴重的副作用。 ?另外一些對胃部具有強烈刺激作用的消 炎止痛藥,會以腸衣錠包裝,使藥物到 腸子才釋放出來;如果破壞藥物的完整, 則保護胃部的作用則會消失。

不適宜磨碎給藥的品項
? 持續釋放型的藥物 (extended release),磨 粉可能導致藥物喪失長效作用或導致藥物劑 量全部釋出,引起不良反應發生。 ? 腸溶衣或膜衣劑型的藥物 (entericcoated), 磨粉後可能造成藥物受胃酸的破壞或引起腸 胃道的刺激性。 ? 舌下劑型 (sublingual)。 ? 磨粉後味覺差或刺激口腔黏膜的藥物。 ? 磨粉後易變質 (如潮解)或影響療效的藥物 ? 軟膠囊劑型或有效成份為油物狀的藥物。 ? 具有致癌或致畸胎的藥物,頇避免皮膚的接 觸或由孕婦經手處理。 ? 口溶劑型 ? 發泡劑型

? Ascotyl 100mg整粒吞服或打開膠囊將微粒直接 ? ? ? ? ? ? ?

管灌,不可咀嚼、剝半和磨粉 Concerta Release 整粒吞服,不可咀嚼、剝半 和磨粉 Bisadyl 5mg整粒吞服,不可咀嚼、剝半和磨粉 Depatec 500mg整粒吞服,不可咀嚼或磨粉但可 剝半 Felopine 5mg整粒吞服,不可咀嚼、剝半和磨 粉 Nitrostat(N.T.G)Nitroglycerin 0.6mg放於舌下 溶解,不要咀嚼或吞服 Carmapine CR 200mg整粒吞服,不可咀嚼或磨粉 但可剝半 Wellbutrin SR 150mg整粒吞服,不可咀嚼、剝 半和磨粉

服用抗精神病藥物應注意的事項
服藥後,如覺暈眩、昏沈想睡,或視力模糊,在起床、 起立或姿勢改變時速度勿太急速,以免跌倒,並避免 開車、操作機械,或從事需快速反應之危險工作。 當患者情緒突然改變(如,易怒、緊張);失眠、妄 想、幻聽加重時,有可能是藥量不足所引起的,應盡 快尋求醫師的協助。

使用精神科藥物出現副作用時如何 處理?如何將藥物副作用降至最低?
精神科藥品由於會影響腦中神經傳導物質 的量,因此較常會引起中樞神經系統之相 關副作用,例如傳統抗精神病劑haloperidol 因阻斷腦中黑質紋狀體多巴氨傳導而引起錐 體外徑副作用(EPS)???

處理此副作用方法包括:
(1)等待病人產生耐受性部分病人在藥物 使用初期對藥物敏感,故初期副作用 可能會出現,經一段時間後病人可能 會對副作用產生耐受性。

(2)給解副作用藥物: 若病患對EPS無法耐受時可給予解除副作 用之藥物,例如病患出現手抖或坐立不 安時,可給脂溶性高的beta-blockers, 例如心康樂(propranolol);若病患抱怨手 腳僵硬活動不靈活時,可給予抗膽鹼藥物 如阿丹(artane)或安得寧錠(bipeden)??? 來平衡多巴氨-膽鹼系統,以減少肢體 僵硬症狀發生。

(3)??? 降低藥物使用劑量 有些病患雖使用上述方法處理藥物副作 用,但效果仍然不佳時,一般會在考量 疾病症狀下來調整藥物劑量。

(4)???

將藥物改換成較不易引起此副作用藥 物,若降低藥物劑量後病患副作用無 改善,且會影響病患服藥意願時,一 般將藥物轉患至較不易引起此副作用 之藥物,如非典型抗精神病劑可致律(clozapine)、理思必妥 (risperidone)、金普薩(olanzapine)??? 等。

以下為服用抗精神病藥物常見之副作 用以及一些簡易的處理方法:
?口乾: 以水漱口、含冰塊、慢慢的啜飲開水、嚼無糖 口香糖或酸味硬糖、以護唇膏保持雙唇潤澤、 多喝水(無糖飲料)。 ?嗜睡、暈眩: 充分的休息、改變姿勢時動作緩慢、注意血壓 變化、駕駛交通工具、操作機械需小心、避免 使用酒精或非法藥物。 ?視力模糊: 若有配戴隱形眼鏡,於取戴時要避免眼睛受刺 激、避免長時間閱讀、改善閱讀環境、使用輔 助工具(如,放大鏡、眼鏡)、依醫師處方使 用眼藥水、出門時戴太陽眼鏡。

?小便不易解出: 多喝水、打開水龍頭聽流水聲、洗溫水浴、手 握冰塊、必要時尋求醫師的協助。 ?月經不順 可與醫師調藥之可能性,不要自行停止或調整 藥物,或隨便使用賀爾蒙藥物。 ?食慾不振、腸胃不適(如噁心) 飯後服藥或服藥前先吃點東西(如,吃蘇打 餅)、液體及固體的食物分開吃。 ?坐立不安、手腳發抖 ?在醫師的處方下,規則服用緩解副作用藥。

?流口水、口齒不清、肌肉僵硬 在醫師的處方下,規則服用緩解副作用藥。 ?走路呈碎步狀、動作不自然 在醫師的處方下,規則服用緩解副作用藥。 ?便秘 多喝水、養成每天運動及固定排便的習慣、多 食用綠色蔬菜及高纖食物、在醫師的處方下服 用軟便劑。

?體重增加 養成每天運動的習慣、注意飲食均衡、少吃零 食、甜點。

精神科藥物是否會造成行為、動作、思考遲緩及 嗜睡副作用?
病患有上述現象時頇考量兩種因素: (1)疾病症狀 例如精神分裂症病人在臨床上會出現負性 症狀如經常發呆、注意力不集中、情感遲 滯、冷漠、不注重衛生、自我照顧能力差 等症狀。因此在考量是否為藥物副作用 時,頇先排除是否為疾病症狀所致。

(2)藥物引起
精神科藥物若具抗膽鹼、抗組織氨或鎮靜作用 時,會讓病人因過度鎮靜而有動作或行為不靈活 之副作用發生,同時也會有思考遲緩及嗜睡等症 狀發生。例如:有些病患使用具抗膽鹼作用之安 得寧錠(biperiden)、阿丹(artane)、 chlorpromazine(C.P.Z),doxepin…或具鎮靜作 用之BZD藥品如安祈平(lorazepam)、可那 氮平(clonazepam)時會有上述副作用發生。

服用精神科藥物後月經不來,是否對 身體產生不良影響?
? 精神科藥物中,以抗精神病劑較易引起高乳促素血症, 臨床出現月經不規則、月經不來、乳漏、乳房腫脹、 男性女乳等症狀。發生原因主要是抗精神病劑阻斷垂 體漏斗之多巴氨徑路,造成乳促素(prolactin)昇高所 致,特別是使用傳統抗精神病劑時易發生。上述症狀 為可逆性的,一般可經由降低藥物劑量、停藥或轉換 較不易升高乳促素之抗精神病劑後可獲得改善。 ? (1)較易造成月經不來藥物 :好度(haloperidol)、理 思必妥(risperidone),舒必來(sulpiride)??? ? (2)較不易造成月經不來藥物:CPZ、金普薩 (olanzapine)、可致律(clozapine)???

吃精神科藥物是否容易發胖?是否有後遺 症?
常有病患會向醫療人員抱怨因使用精神科藥物後導致 發胖,特別是女性病患更是常有此一困擾,導致病患 對服藥的意願降低。 ? 精神科病患會發胖原因: ? 疾病症狀:出現懶散、少動、多躺床,導致吃入的食 物與熱量消耗不成正比,造成發胖。 ? 有些抗精神科藥物具抗膽鹼作用:病患會因使用後出 現口渴而喜喝含糖或碳酸性飲料。 ? 精神科藥物中,抗精神病劑如非典型抗精神病劑olanzapine、clozapine 和情緒穩定劑-鋰鹽(lithium)、 帝拔癲(depakine)、癲通 (carbamazepine-CR)等 較易引起體重增加,此副作用通常發生在原本體重正 常或低於正常體重之病人,且較易發生在使用藥物初 期,通常平均體重增加5-10 kg後就不會再持續發胖。

處理策略:
(1)多運動、少躺床。 (2)口渴時可含白開水濕潤嘴唇或含冰塊 或酸梅等。 (3)選用較不易引起體重增加之藥品,例如 由使用lithium換成另一個較不會造成體 重增加之情緒穩定劑。

阿丹是否頇一直服用?對人體有何影響?
阿丹(artane,trihexphenidyl)Switane為抗膽鹼藥品, 用於病人因使用抗精神病劑而出現錐體外徑副作用時, 可解除病患肢體僵硬、動作遲緩之症狀。 阿丹給藥時機有兩種說法: (1)預防性給藥 部份病人抱怨藥物副作用出現時非常難受,因 此臨床上為避免病患因出現藥物副作用(EPS)??? 而拒藥,通常會在開立抗精神病劑同時開立抗 膽鹼藥物,但長期預防性給予抗膽鹼藥物可能 會有影響認知功能及記憶力減退之副作用發生 之危險。

(2)等副作用出現再給藥
這個方法可減少因長期使用抗膽鹼藥物引起 的認知功能及記憶力減退,但缺點是病患會因 經歷藥物副作用引起的不舒服,而害怕服藥後 再度發生副作用,因而對服藥產生排斥感而導 致服藥順從性變差或拒藥行為。

空腹或飯後服藥是否會影響藥物作用?

?精神科藥物對胃腸道刺激性小,建議不 頇併服制酸劑。 ?大部份精神科藥物飯前或飯後服藥並不 會影響藥品的藥效,只有少部份藥品會 影響吸收速度,但不會影響藥效。

「跌倒」是住院病患最常發生的意外 事件之一,其後果可能導致嚴重的傷 害甚至是死亡然而,造成跌倒的成因 有很多藥物使用是其中一種原因

?影響跌倒 ?的危險因子包含年齡、性別、藥物、精神 狀態、慢性疾病及環境等,而發現可能引起跌倒 的藥物很多,包括鎮靜安眠藥、精神科藥物、抗 憂鬱劑、抗痙攣藥物、抗凝血劑及容易造成姿勢 性低血壓的藥物

?Benzodiazepines(以下簡稱BZDs)??? 藥品中半衰期愈長,則病人跌倒的風險 愈高

?clonazepam(半衰期約30小時)、 estazolam(半衰期約10~24小時)、 lorazepam(半衰期約12小時)、 alprazolam(半衰期約11小時)、 flunitrazepam(半衰期約16~35小時)、 flurazepam (半衰期約2.3小時)???

本院目前常用與跌倒相關的藥物
? 一.Benzodiazepines: clonazepam(Clonopam)estazolam(Eszo)lorazepam(Anxi edin)alprazolam(Xanax、Alpraline)??? flunitrazepam(Modipanol)flurazepam(Syndoman)??? 二.新型鎮靜安眠zolpidem(Stilnox)??? 三. 抗精神科藥物 clozapine( Clozaril)risperidone(Risperdal)susine 四.抗憂鬱劑 fluoxetine(Prozac)duloxetine(Cymbalta)venlafaxine(Va losine)??? 五.抗痙攣藥物 Valproic acid(Depatec)phenytoin(Dilantin)??? cabamazepine(Tegretol)???

? 有研究指出 BZDs類的lorazepam、alprazolam、 diazepam類與跌倒有顯著的相關性,其與 藥物的半衰期有關,半衰期愈長,病人跌 倒的危險性愈高 衰期較長的BZDs藥物 (clonazepam、 estazolam、lorazepam、alprazolam、fl? unitrazepam、flurazepam) 做分析,發現 clonazepam、lorazepam、flunitrazepam 這些藥物使用跌倒比率顯著高,而上述藥品半 衰期皆有10小時以上

而年老病患對於BZDs類藥品的副作 用(包括暈眩、頭昏眼花、注意力及認知 力下降)較年輕人敏感,且會導致日間功 能下降、跌倒及記憶障礙。

?此外,常見之新型安眠藥-zolpidem (Stilnox) 是一種imidazopyridine 的衍生物,不屬於Benzodiazepines類 ,其半衰期只有2到3個小時,適合「 入睡困難型」失眠的治療,但近期常有 報導指出使用該藥後有短暫失憶、自制 不能、類似夢遊般的狀況,所以 zolpidem雖然半衰期很短,但因藥物本身 的藥理作用使病人可能出現行為上無 法自制的情形。-跌倒

雖然住院病患跌倒的原因可能很多,藥物的使用 並非造成跌倒的必然原因,但若使用會降低病人 注意力的藥物,將提高病患跌倒的風險,也就是 說跌倒和藥物有高度的相關性,特別是使用 Benzodiazepines對病患跌倒風險的提高,因此 醫師在開立此類藥品給年老病患時,頇審慎評估 其帶來的風險,而在確定開立此類藥物後,需多 觀察病人並確實向病人說明服藥後的風險,也提 醒醫事人員對於臨床上服用上述可能造成跌倒的 藥品,頇特別注意病人用藥安全,並對高危險群 病人給予衛教指導,以提升臨床服務品質。

包括降血壓藥、血管擴張劑(如硝酸鹽 類)、抗憂鬱藥(如三環抗憂鬱劑)、 抗精神病藥、抗帕金森氏症藥、利尿劑、 勃起功能障礙藥物等,都容易造成姿勢 性低血壓,讓人產生頭暈目眩情況而失 去平衡。

住院病患應注意之其他藥品
〈一〉 衛生署曾發布新聞提醒醫療人員及病患使 用抗癲癇藥品應嚴防自?傾向,但是不宜 隨意停藥,其照護者應嚴密監視這些病患之 用藥後行為,尤其是在開始服藥之第1週,也 提醒醫師為病患處方抗癲癇藥品時應告知, 服藥後可能出現自?行為之不良反應。

? 〈二〉美國 FDA 說明Carbamazepine在內的11種抗癲 癇藥品顯示病患服用該11種抗癲癇藥品後有增加其自 ?意?或行為之風險除了再度提醒醫療人員及病患注 意該項不良反應,醫師在每一次處方該種藥品予病患 時?應該再次告訴病患及其家屬,服藥期間應嚴密監 視可能出現自?意?或行為。 Carbamazepine、Lamotrigine、Valproate 等11 種抗 癲癇藥品之病患,於諮詢醫師以前不宜隨意停藥或更 改處方,其健康照護者應嚴密監視該些病患之用藥後 行為,尤其是在開始服藥之第1 週。 停藥後症狀消失。衛生署核准該些藥品仿單已刊載服 藥後可能出現頭暈或睏倦、??能力減弱之情形,病 患服藥後應避免駕車或操作機械等行為。另外也發布 抗癲癇藥品與嚴重皮膚不良反應之用藥安全資訊。 衛生署再次呼籲,Carbamazepine 等抗癲癇藥品除有 自?意?或行為之風險外,也應謹慎監視其皮膚之不 良反應

? 含Carbamazepine成份藥品引起之皮膚不良反應 (Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis,SJS/TEN)之案例佔多數,因此醫師為 病人處方此藥時,應注意此類藥品不良反應之發生, 並提醒病人於服藥期間注意其皮膚、黏膜的變化情形 。此皮膚出現症狀初期,倘立即停藥,多數病人之皮 膚症狀可以回復。

Metoclopramide,Primperan? 有研究指出長期或高劑量使用含Metoclopramide〈promeran〉 成分藥品可能會導致病患出現非自主性或重複性之肌肉運動 障礙(tardive Dyski-nesia),甚至於病患停藥或不再使用 該藥品時,症狀仍然存在。因此美國FDA提醒應避免長期使用 含Metoclopramide 成分藥品,特別是(女性)年長者或已經 使用該藥品一段時間之病患,?要特別小心。經查,衛生署 核准含Metoclopramide 成分藥品之適應症為「消化器機能異 常(噁心、嘔吐、腹部膨滿感)」,所核准之藥品仿單之副作 用載明「…Metoclopramide 可能引起運動障礙(錐體外效應, 如頭、肩、頸等部位肌肉的痙攣、動演危象),如有這種情 形必頇停止該藥品之治療…」,前述副作用發生於小孩較為 顯著,因此該藥品用於治療14歲以下小孩,必頇要嚴格監視。 另外該藥品不可與?經方面藥品一起使用,否則將會增加錐 體外症狀的風險。

雖然住院病患跌倒的原因可能有很多,藥物的使 用並非造成跌倒的必然原因,但若使用會降低病 人注意力、精神狀況、活動能力的藥物,將提高 病患跌倒的風險。 提醒醫事人員對於臨床上服用可能造成跌倒的藥 品,頇特別注意病人用藥安全,並對高危險群病 人給予衛教指導,以提升臨床服務品質及降低不 必要之醫療成本。


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