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心电图速记


房早撇(前有异常P波即 P'波) 室早阔(QRS 波群宽大畸形,代偿完全) 窦速二十五(PP\RR 间期大于25小格) 窦缓十五格(PP\RR 间期小于15小格) 房扑很规整(F 波形态大小一致,节律规则,以固定比例下传) 房颤不抡个(F 波形态大小不致,节律不规则,RR 间期绝对不等) 左室(肥大)五五二百五(V5 导联 R 波高度>5大格 2.5mV) 右室(肥大)右

偏一刀(导)切(V1 导联 R 波高度>1.0mV,R/S>1,电轴右偏) Ⅱ/Ⅰ有 P 臭的远(Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞,P 波与 QRS 渐远至脱落) Ⅱ/ⅡPR 差不多(Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞,脱落前 RR 间期基本相等) Ⅲ度阻滞各顾各(P 波与 QRS 均规则,但相互无关联) 室上速比 10 少(RR 间期<10 小格) 室速就是室早多(QRS 波群宽大畸形,连续出现,140--200 次/分) 左阻左偏 Q 群宽(左束支完全性传导阻滞,电轴左偏,QRS 增宽) Ⅰ、L、5 导 R 波切(Ⅰ、L 和 V5 导联 R 波宽大,顶端有切迹) 右阻 V1 M 型(rsR'波型) T 波倒置下了河 心梗T倒(置)ST 变(弓背向上提高) 急性异Q要出现(Qs\Qr\QR,Q 波时间>0.04s,深度>1/4R) 前壁要在 3 到 5(V3--V5 出现异常 Q 波) (前)间壁 1 至 3 导间(V1--V3 出现异常 Q 波) 侧壁Ⅰ、L 和5、6(Ⅰ、L、V5、V6出现异常 Q 波) 广泛前壁一溜烟(V1--V3 出现异常 Q 波) 下壁Ⅱ、Ⅲ加 F(Ⅱ、Ⅲ加 F 出现异常 Q 波) 后壁12T波尖(V1、V2R 波增高,T 波高耸,V7--V9出现异常 Q 波) 缺血 ST 多下移(ST 段普遍下移>0.05mV) 典型可见 T 着冠(倒置 T 波较深,升支与将支对称,称为冠状 T 波) 异常 Q 波 间壁 1 至 3,前壁胸中间,下壁Ⅱ、Ⅲ、F,侧壁看两边,广泛前壁一溜烟,后壁要对穿

一、概述(一)本文 1、本文较笔者一年前的所写的《看了它就能看懂心电图室大部分心电图》严谨、复杂和 难很多,为方便理解,偶不严谨,但基本正确;临床部分多为个人体会以及书籍、文献所见, 若与教材不同,以教材为准。 2、本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非心内科临床医生,若完全不懂心电图, 请先阅读敝作《看了它就能看懂心电图室大部分心电图》 (非专科-初级篇-不严谨) 。 (http://422465602.qzone.qq.com/;访问密码 132465) 3、看懂本文后临床医生可达到的水平:能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题,

并做出相应处理;能看一眼心电监护机上的图形就大概判断 ECG 危重程度。 (二)阅读前须懂的几个基本问题: 1、各波形的意义 (1)P 波:代表心房除极过程:故 P 波的异常常是代表心房的问题,例如一个 COPD 患者 II 导联 P 波振幅>0.25mv,诊断右房肥大。 (2)PR 间期:不等于 PR 段,而=P 波+PR 段。代表心房除极开始至心室开始除极,故其 时间延长可见于房室传导阻滞。 (3) 波群: QRS 心室除极全过程。 正常的 QRS 波群大家有目共赌, 若出现宽大畸形的 QRS 波群,常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形 QRS 波,而作为房早,只要不 伴室内差传,QRS 形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室,而 QRS 波就是心室活动的表现, 心房出问题不会马上出人命,但心室会,一份 ECG 若连异常的 QRS 波都找不到,说明心跳已 经停止了。 (4)ST-T:心室复极全过程:故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高,但其改变 特异性欠佳。 (5)QT 间期:整个心室活动过程。主要看 QTc 间期,即校正后的 QT 间期,因心率慢 QT 间期必长, 为使各种心率下的 QT 间期具有可比性, 故产生 QTc 间期[=QT 间期/ (根号 R-R) ], 其中 R-R 单位为 S,一般只能由看电脑打出或查表获得,或靠感觉) ,QTc 间期才是有意义的 值。 2、作为非心电图专科医生,若从生理学的原理上去研究心电图,结果定是痛不欲生,一 无所获。临床医生只要能看懂这是一个什么图,危不危重,就够了。 3、心电图诊断的二个注意点: (1)一份 ECG 有几个诊断时,顺序是有一定讲究的,未查到明确标准,但肯定的是心律 一定写第一位,如窦性心律、房性心律、房颤,而电轴左右偏写第二位,其他标准不详。 (2)ECG 诊断内容分为三类: ①A 类:多指解剖、病理生理诊断:主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不 足、各电解质紊乱等,必须依赖临床资料。例如对一个异常 Q 波+ST 段弓背型抬高+T 波改变 的典型心梗 ECG,患者无胸痛胸闷等病史,一般是不能诊断心梗的,心电图报告完全可以卑 鄙地写:异常 Q 波、ST-T 改变,请结合临床,但这种报告外科医生看得懂吗?若负责任一点, 可以写考虑急性心梗可能,请结合临床;单靠 ECG 一般是不够资格直接认为心梗(病理生理 诊断) 。再例如对于一份左室高电压的 ECG,若有高血压或其他可致左室大的病史,可直接诊

断“左室肥大” (解剖诊断) ,但若无,只能诊断“左室高电压” (无临床意义) 。如此等等。 ②B 类:单看心电图不须病史就能直接诊断的,各类心律失常是主力,例如房颤、预激 综合征、三度房室传导阻滞,只看图便可,不须任何病史。 ③除上述二者外的其他情形,例如 ST-T 改变,如心脏顺钟向转位,如电轴左偏。 4、看图的方法: 对于危重的病人,肯定是要求看一眼马上看出主要问题,其他小问题先不理;而一般情 况下看图,要求从头到尾,从 P 波到 T 波一个个看,看时间、振幅、形态有无异常,从 I 导 联到 V6 导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。 其实须牢背的最主要其实就几个:P 波时间应<120ms,若延长和或成双峰,要注意有无 左房肥大,II 导振幅应<0.25mg,若增高,注意有无右房肥大或肺动脉高压;PR 间期应 120-200ms,若>200,注意是否各类房室传导阻滞,若<120,看看有无预激综合征;QRS 波应 <200ms:若宽大畸形,看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传;若>200ms 常用以判断是完 全性还是不完全性束支阻滞。还有 QTc 间期,正常是<430ms 的,若明显延长,>500ms,要看 是否 QT 间期延长综合征、电解质紊乱等。 -

二、危重心电图临床医生懂看危重 ECG 是当务之急!不是每个科都自己做心电图,但每个科都可以有心 电监护机,特别是外科医生一定要注意了!当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上 的持续性室速而不懂,还假装表情凝重地分析着心电监护的内容,请你马上脱下白狼衣,弃 医从演,以免危害人间!但你看懂本文后,就可以继续做医生了。 临床所见,笔者认为,危重 ECG 主要以下五大类: A:[急性心梗]对于有高危因素(如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等)的患者不能用其他原因 解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查 ECG 以鉴别急性心梗。 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准: (1)上述症状持续,特别是持续剧烈胸痛的(2) ECG 有心梗表现且动态变化(3)心肌坏死标志物升高。 废话一下:心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白(+肌红查一个¥300 左右) ,特异性极 高,只要高,基本确定有心肌坏死(但并非 100%是心梗所致坏死,可以是其他原因所致心肌 损伤如心脏介入手术损伤,如不稳定型心绞痛可微量升高,>正常 3 倍心梗意义较确定) ,肌 红、CKMB 也很有价值,但特异性不如肌钙;其他的心肌酶如 CK、LDH 特异性欠佳,仅参考。 另外,标志物出现需要时间,2 小时以上不等,有时肌钙不高可能是未出现,注意复查。 -

上述三个条件只要符合二个,临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道,实际上 ECG 诊断心梗的价值是毕竟有限的, 因为一些仅有 (1) (3) + 的表现而 ECG 无很明显改变的病人, CAG(冠脉造影)表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞,心梗很严重的。故,不要以 ECG 轻易诊断或排除急性心梗。 临床还将心梗分为 ST 段抬高型心梗(STEMI)和非 ST 段抬高型心梗(NSTEMI) ,因临床 最常见的,致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是 ECG 很典型的 STEMI,这里只讲 它。 典型急性心梗 ECG: (1)病理性 Q 波(2)ST 段明显抬高特别是弓背型(3)T 波改变(倒 置或与 ST 融合成单向曲线) 。若出现如此典型 ECG,且是相邻二个以上导联出现,心里(仅 是心里)便可想:这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有 ST 段很明显抬高,亦要注意心梗可 能,可能较早期病理 Q 未出现,须动态查 ECG。但若只有相邻二个以上的病理 Q 而 ST-T 无改 变,一般认为是陈旧心梗。 废话一下:病理性 Q 波(异常 Q 波) ,不是很多人都懂的: (1)时间>=0.04S(2)振幅>= 同导 1/4R 波。除了 aVR 和 III 导,以后你只要看到符合其中一项,你就可以当众大声说:它 是病理 Q!须注意的是: (1)III、aVR 和 V1 正常亦可如此,而且实际上的 aVR 常常就是 QS。 (2)临床常见一些 rS 图与 QS 波有点难分辨,特别是干扰较大时,一般前面只有有一点点尖 尖的 r 波,我们就说它是有小 r 的,暂不认为它是病理 Q,难以分辨时,主要看 ST 段,若无 抬高,不属危重 ECG,最多陈旧心梗。 (3)另有标准(并非诊断学)认为:时间>=0.03S、振 幅>=1mm、Q 波上有切迹,符合之一即为病理 Q。 心梗的定位有重要临床意义: (1)不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同(2)我们 平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死” ,这样显得很没水平,正确的应该是“急性广泛前 壁心梗”等。 但是莘莘学子看了什么“前间壁” 、什么“高侧壁”可能很反感,实际上《解剖学》也没 有这些概念。没有关系,现在就能懂了。 若看《内科学》的表就死定了,要看的是下面这二张图。 实际上临床最常的心梗部位是: (1)广泛前壁(前降支供血) (2)下壁(右冠或回旋支 供血) (3)前壁(前降支供血) (4)前间壁(前降支供血) 。其他 XX 壁就先不管了。 左上图涉及六轴系统,嫩娃不需知道为什么这样画,只要看了就行了。图示:II、III、 aVF 最靠下面,因此当上述三导有表现时,为下壁心梗。 左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图:V1-V5 都出现在胸廓的前面,故其有表现时,是广泛前壁心梗;若只有 V3-V5 就是前壁;相应的, 若 V7-V9(做心电图时部位在背后) ,则是正后壁心梗;V1 若再靠右一些,就是 18 导联里的 右室了,因此 V1、V2、V3 是间隔在左右室之间的,若其有表现,则是前间壁心梗。我们将

18 导联里的 V7-V9 称为后壁,将 V3R-V6R 称为右室,故若 V3R-V6R 有表现(右室正常可有 Q 波,主要看 ST 段有无明显抬高)时,就是右室心梗。 临床上最容易出现心源性休克、 死亡的是广泛前壁心梗。 临床还常见下壁+广泛前壁一起 梗,这种常可发生心源性休克(急性心衰最严重类型) 。 此外,只要有心梗均应常规查 18 导。与血管解剖有关,单纯右室或后壁梗死少见,多是 般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死,当然也有单纯右室、右壁梗的。若 发现多壁梗,可能愈后更差。 遇到急性心梗明确的,外科医生自然请心内急会诊;而内科医生除请会诊还应该懂得, 无论要急诊 PCI 还是溶栓还是保守,都应该立即给予拜阿司匹灵 300mg+波立维 300mg 口服。 不少急性心梗若没处理,必是心源性休克或恶性心律失常而死。 上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图;下图为陈旧性下壁心梗。 B:[严重快速型心律失常]有心血管、呼吸系统基础病的,不管任何心律失常,只要平静状态心室率很快(160 啊 170 啊、180 啊或以上)的,都应考虑为危重的 ECG,若有心悸(明显快速心率一般都有) 、 胸痛、气促等症状,则更严重,须紧急处理,控制心室率。可达龙(胺碘酮)是治快速心律 失常的王牌,具有广谱抗心律失常作用,但没事不要乱用,其并非非常安全。 (一)室性心动过速 看室速前须先懂室早, 懂得室早后再谈室速, 因为室速就连续出现三个或三个以上室早。 再说白一点,就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的 QRS 波群。 -

室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、 室颤的趋势。 特别是持续性室速 (持续超过 30S) 。 上图上宽大畸形 QRS 前无 P 波,故诊断短阵室速,若有 P 波(或与前的 T 波融合令其增高) , 应考虑房速伴室内差传。 室速时常要跟房早伴室内差异性传导(后者常不危重)鉴别。有时难以鉴别,则宁愿当 是室速从而积极处理。 无症状短阵室速者不须紧急处理,可予口服可达龙 0.2Tid,主要是寻找病因(常是冠心 病)治疗。 持续性室速若无症状,可以可达龙 300mg+5%GS50ml 微泵,若有心绞痛、肿水肿、低血压

者,应该 100J 同步电复律。无脉室速同室颤,直接 360J 电除颤。 (二)室上性心动过速 ECG 说的“室上性”实际就是包括房性和交界性,因有时难以区分,直接称室上性,治 疗一样。室上,即心室以上的传导冲动,这里的室上速不包括窦性。因此,室上速就是房速 或交界速之一。 若心室率绝对整齐,心室率>160 均应考虑室上速可能,若无法找到明显窦性 P 波,基本 可以诊断;若还找到房性 P 波,那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达 180 甚 至 200 以上,患者多会有心悸表现。 其跟 2:1 传导(?)的房扑常常难以鉴别,但没有关系,紧急处理就是用可达龙微泵控 制心室率,其他的病因治疗啊,导管消融啊是后话。有时还要跟窦速鉴别,但窦速很心率少 达 160 以上。 (三)房颤伴快速心室率 房颤的诊断太简单,不用做心电图,按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了。具体诊 断标准及典型房颤初级篇已述。有形态各异的 f 波的房颤是人就会看。 但临床常见无明显 f 波的,基线基本是平的房颤,嫩鸟未必懂看。 (下图) 教一个简单的办法,实际上,只要碰到心室率绝不规则的,而且各 RR 间期差别较大的, 基本上 80%以可认为是房颤了,若找不到窦性 P 波,基本可以诊断房颤,不须管有没所谓的 形态各异的 f 波。 另,一般认为:房颤的心室率是绝对不规则的;即一般:心室率规则的就不是房颤。 (但例如 房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则) 房颤常常伴快速心室率,若>150,应该视为危重,其危害在于: (1)房室收缩不同步, 排血减少及后负荷增大,甚至可出现心绞痛、充血性心衰; (2)易形成血栓致动脉栓塞。 若有心衰又无禁忌,西地兰 0.3mg+NS20ml 慢推是首选,若不够还加可达龙静滴或微泵, 满意心室率是 80 以下。防血栓方面无禁忌首选用华法林,但早一天迟一天用没影响,不属紧 急处理范围。 C:[可迅速死亡的恶性心电图](一)室颤和室扑 -

本来不想说,但当问了一临床实习医生竟不懂时,觉得有必要提一下最严重最容易看的 心律失常。 -

室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时,一般病人已呼吸心跳停止。 在心电监护机看到这种情况, 直接就给予 300J 电除颤; 若无条件或不懂, 立即心脏按压、 抢救。 我觉得,除了那种一般情况尚好,突发室颤的可能救得回(以心内科病人多,心内科时 有救回的) ,其他病人一般是救不回的了。 (二)尖端扭转型室速 注意一定要有 QTc 间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室速。 其极易变为室颤。 硫酸镁 2g+5%GS40ml 慢 iv 再 8mg/min ivdrip。 (三)预激综合征合并房颤伴快速心室率 预激综合征对嫩鸟听起来很遥不可及,但临床并非少见,主要是说一下就懂了。 -

(1)PR 期间<120ms(正常是 120-200) (2)QRS 起始部粗钝(专业点叫 delta 波) 。 符合这二个基本可诊断预激综合征了;若有继发 ST-T 改变,更肯定。如上图,实际上看过一 二次就懂了。懂分型更显水平:V1 的 QRS 主波向上为 A 型,向下为 B 型。 若无症状,无心动过速发作,不需治疗;但其可发作心动过速,可合并房颤,一旦发作, 后果可能非常严重, 例如合并房颤, 图形很吓人 (下图) 且除非有之前无症状时的 ECG 对比, , 否则可能较难诊断。像下图,若无预激综合征病史,非专科水平我想无法正确诊断这个看起 来像室速的图。


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