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作业场所职业病危害申报表


申报登记号: (省市简称 数据库编号: 申报日期: 年

) 安职申 ( 月 日

年度) 第



作业场所职业病危害申报表 小型企业) (小型企业)

申报单位(盖章)

申报日期

国家安全生产监督管理总局印发

申报承诺书
申报单位郑重承诺: 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真 实的,复印件与原件是一致的,并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发 的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化,将按规定进行变更申报。

法定代表人(签名) 申报单位(盖章) 年 月 日
建厂时间

一、申报单位基本情况
单位名称 单位地址 主要产品 法定代表人

邮政编码
联系电话 行业分类 110 国有企业 160 股份有限公司 120 集体企业 170 私营企业 130 股份合作企业 190 其他企业 140 联营企业 200 港、澳、台商投资企业 150 有限责任公司 300 外商投资企业 第一次申报 变更申报 1 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变 2 采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变 3 采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变 4 改建、扩建、技术改造、技术引进项目 5 用人单位名称改变 6 法定代表人改变 7 年度申报数据改变 8 其它原因(具体说明) : 生产工人数 接触职业病危害 因素女工人数

注册类型 填报类别

变更原因

年末职工人数 接触职业危 害因素人数

者在相应栏内打“√”确认。行业分类按 确认。 注:本表数字均按申报前一年度的统计数字填报,需打“√”者在相应栏内打 表数字均按申报前一年度的统计数字填报,需打 者在相应栏内打 确认 GB/T4754-2002《国民经济行业分类和代码》填报。 - 《国民经济行业分类和代码》填报。

二、申报单位职业病危害基本情况
(一) 粉尘类(请在框内打√”确认,其他请如实填写,下同)

1.危害因素: 1.危害因素:矽尘□ 煤尘□ 石墨尘□ 炭黑尘□ 石棉尘□ 滑石尘□ 水泥尘□ 云母尘 危害因素 □ 陶瓷尘□ 铝尘□ 电焊烟尘□ 铸造粉尘□ 棉尘□ 其他粉尘□【名称: 】 危害来源(装置、工序) 、 、 2.危害来源(装置、工序): 职业病危害防护工程设施: 、无□ 3.职业病危害防护工程设施:有□ 名称 个体防护用品: 、无□ 4.个体防护用品:有□ 名称 (二)化学毒物类 1.危害因素 危害因素: 1.危害因素:铅及其化合物(不含四乙基铅)□ 汞及其化合物□ 锰及其化合物□ 镉及 其化合物□ 铍及其化合物□ 铊及其化合物□ 钡及其化合物□ 钒及其化合物□ 铀及其 化合物□ 铬及其化合物□ 镍及其化物(不含羰基镍)□ 四乙基铅□ 羰基镍□ 氧化锌 □ 有机锡□ 氰化钠□ 氰化钾□ 磷及其化合物(不含磷化氢、磷化锌、磷化铝)□磷化锌□ 磷化铝□ 砷及其化合物(不 含砷化氢)□ 氟及其化合物(不含氟化氢)□ 甲醛□ 氮氧化合物 光气□ 二氧化硫□ 氨□ 氯气□ 硫酸二甲酯□ 甲苯-2,4-二异氰 酸酯(TDI) □ 一甲胺□ 硫化氢□ 磷化氢□ 一氧化碳□ 砷化三氢(胂)□ 氰化氢□ 氟化氢□ 硫酸□ 硝酸□ 盐酸□ 氢氧化钠□ 苯□ 甲苯□ 二甲苯□ 正己烷□ 汽油□ 二硫化碳□ 二氯乙烷□ 三氯甲烷(氯仿)□ 环氧氯丙烷□ 氯乙烯□ 氯丙烯□ 三氯乙烯□ 氯丁二烯□ 四氯化碳□ 二氯代乙炔□ 苯胺□ N-甲基苯胺□ N-异丙基苯胺□ 对硝基苯胺□ 对硝基氯苯□ 二苯胺□ 二甲基苯 胺□ 联苯胺□ 硝基苯□ 二硝基苯□ 二硝基甲苯□ 三硝基甲苯□ 酚□ 对苯二酚□ 多氯酚(含五氯酚)□ 硫氯酚□ 甲醇□ 乙醇□ 醚□ 氯甲醚□ 多氯联苯□ 氯化萘□ 多氯萘□ 醌□ 蒽醌□ 吖啶□ 菲□ 荧光素□ 荧光增白剂□ 油彩□ 柴油□ 煤油□ 蒽油□ 木酚油□ 松节油□ 润滑油□ 焦油□ 环氧树脂□ 尿醛 树脂□ 酚醛树脂□ 有机磷类农药□ 氨基甲酸酯类农药□ 拟除虫菊酯类农药□ 杀虫脒□ 溴甲烷□ 六氯苯 □ 氯丙嗪□ 氯噻嗪□ 酚噻嗪□ 异丙嗪□ 聚氯乙烯□ 丙烯酰胺□ 丙烯腈□ 肼类化合物□ 二甲基甲酰胺□ 沥青□ 焦炉逸散物 □ 肥皂添加剂□ 合成清洁剂□ 其他化学毒物□【名称: 】 、 、 危害来源(装置、工序) 2.危害来源(装置、工序): 职业病危害防护工程设施: 、无□ 3.职业病危害防护工程设施:有□ 名称 个体防护用品: 、无□ 4.个体防护用品:有□ 名称 (三)物理因素 1.危害因素 危害因素: 1.危害因素:高温□ 噪声□ 局部振动□ 高气压□ 低气压□ 高湿□ 紫外线□ 激光□ 电离辐射(α、β、γ、χ 射线等,含放射性物质可能产生的各种射线)□ 危害来源(装置、工序) 、 、 2.危害来源(装置、工序): 职业病危害防护工程设施: 、无□ 3.职业病危害防护工程设施:有□ 名称 个体防护用品: 、无□ 4.个体防护用品:有□ 名称 (四)生物因素 1.危害因素 危害因素: 1.危害因素:炭疽杆菌□ 森林脑炎病毒□ 布氏杆菌□ 嗜热性放线菌□ 螨、羌、蚤□ 、 、 危害来源(装置、工序) 2.危害来源(装置、工序): 3.职业病危害防护工程设施:有□ 名称 职业病危害防护工程设施: 、无□ 个体防护用品: 、无□ 4.个体防护用品:有□ 名称

三、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合 计 填表人 填表日期 体检日期 培训日期 职业病危害因素 接触职业病危害人数 总人数 女工数 职业卫生 培训人数 有上岗证 人数 体检人数 职业病人数 调离岗位人数

填表部门 培训机构 体检机构 注:可加页续填。 可加页续填。

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作业场所职业病危害申报回执 作业场所职业病危害申报回执
申报登记号: (省市简称 单位: 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共 件,本机关现已 )安职申( 年度)第 号

查收,如你单位相关申报内容发生变化,请按规定及时进行变更申报。 申报人(签字) : 联系方式: 安全生产监督管理部门 (专用印章) 经办人: 年 注:本回执共两联,第一联存档,第二联交申报单位。 月 日

作业场所职业病危害申报回执 作业场所职业病危害申报回执
申报登记号: (省市简称 单位: 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共 件,本机关现已 )安职申( 年度)第 号

查收,如你单位相关申报内容发生变化,请按规定及时进行变更申报。 申报人(签字) : 联系方式: 安全生产监督管理部门 (专用印章) 经办人: 年 注:本回执共两联,第一联存档,第二联交申报单位。 月 日

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