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DISTRIBUTOR APPLICATION FORM 分销商申请表格 BORANG


No: 000001
Sponsor Information
推薦人資料

Nama Penaja

Al-INSAAN SDN.BHD. (687722-A)
No.25-1, Jalan SP 2/4, Taman Serdang Perdana, Sek.2, 43300 Seri kembangan,

Selangor Darul Ehsan, Malaysia. Tel: 603 - 8941 8822 Fax: 603 - 8941 3322 Website: www.insaan.my

Code No. 編號 No Kod. Upline Information
上線資料

Nama Upline Code No.編號 No Kod. Group 編號 Kumpulan
A B C

DISTRIBUTOR APPLICATION FORM / 分销商申请表格 / BORANG PERMOHONAN PENGEDAR
Membership
Name / 姓名 / Nama

Classic 200RV

Gold 600RV

Platinum 1400RV

Titanium 3000RV

NRIC / 身份證號碼 / NO. K.P

Date of Birth / 出生日期 / Tarikh Lahir

Sex / 性別 / Jantina
M /男/ Lelaki F /女/ Perempuan

Marital Status / 婚姻 / Taraf perkahwinan
S=Single/ 未婚/ Bujang M=Married/ 未婚/ Sudan Kahwin

Race / 種族 / Bangsa
M=Malay/ 巫 C=Chinse/ 華 I=India/ 印 O=Other/ 其他

Address / 地址 / Alamat

Post Code / 郵區編號 / Poskod

State / 州屬 / Negeri

Country / 國家 / Negara

House Tel. / 住家電話 / Tel. Rumah

Office Tel. / 公司電話 / Tel. Pejabat

Fax No. / 傳真 / No. Faks

Handphone / 手提電話 / Tel. Bimbit

Bank A/C No. / 銀行戶口號碼 / No. Bank Akaun

E-mail / 電郵

Bank Name And Address / 銀行及地址 / Name Dan Alamat Bank

SPOUSE’S INFORMATION / 配偶資料 / MAKLUMAT SUAMI/ISTERI Name / 姓名 / Nama

BENEFICIARY’S INFORMATION / 受益人資料 / MAKLUMAT PENERIMA Name / 姓名 / Nama

I/C No. / 身份證號碼 / No. K.P

I/C No. / 身份證號碼 / No. K.P

RELANTIONSHIP / 關係 / HUBUNGANG

Remark: If applicant register under company, please attach photocopy of business registration and company licence together with a copy of applicant’s I/C. 付注:申請人如以公司申請加入,請付上公司商業注冊負責人身份證副本。 Catatan: Jika permohonan dibuat atas nama syarikat, sila kepilkan surat pendaftaran dan fotokopi K/P pemohonan.
APPLICANT AGREEMENT & SIGNATURE / 申請者宣言簽名 / PENGAKUAN TANDATANGAN PEMOHON

I hereby certify that the above details are true and agree to abide all the rules & regulation stated in AL-INSAAN SDN BHD business manual. 我在此證實上述資料全部正確及真實,並同意遵守創業手冊之條規。 Saya menggesahkan bahawa semua kenyataan di atas adalah betul dan bersetuju mematuhi segala peraturan yang dinyatakan di dalam manual perniagaan AL-INSAAN SDN BHD

Signature of Applicant / 申請人簽名 / Tandatangan Pemohon

Date / 日期 / Tarikh (DD/MM/YY)

FOR HQ/ BRANCH/ STOCKIST USE ONLY User Name
Membership Fee /會員費 Sales Kit /創業手冊 Chinese /華 Bahasa Melayu /巫 English /英

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Checked by / 審人 Issued by / 出貨人

WHITE COPY: For Company 白色:公司保留

PINK COPY: For Counter / Stockist 粉紅色:柜台保留 / 存貨中心

BLUE COPY: For Sponsor 藍色:推薦人保留

YELLOW COPY: For Applicant 黃色:申請人保留


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