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2012年执业药师考试药学综合知识与技能必过复习总结打印版


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药 学 综 合 第一章 药学服务 1、药学服务的目标:为了(提高药物的安全、有效、经济和适宜性,改善和提高人类生活质量。) 2、药学服务(最基本要素

:“与药物有关”的“服务”) 3、药历由(药师)填写。国外标准格式有:(SOAP 格式) 4、药历格式:(基本情况“年龄性别”+病历摘要“得什么病”+用药记录“用了哪些药”+用药评价“用药后怎么 样”) 5、处方调剂:(药师直接面向患者;是药物治疗最基础的保证;是最重要的工作;是医、药、患最重要的纽带。) 6、重要人群=(特殊人群) 7、美国药师可依据监测国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间等血凝相关指标,(调整华法林用量)。国内药师 对自杀患者进行血药浓度检测,(进行血液净化治疗)。 8、①病情需要时,处方用药,超出说明书中的适应证或剂量(需医师双签字)。 ②药品说明书有修订的,需提示。③近期发现严重或罕见不良反应的药品,需提示。 9、对患者:要以(容易理解的医学术语,尽量不用带数字)的术语。需提供书面材料:①(第一次用药)的患者; ②(使用地高辛、茶碱等治疗窗窄的药物)的患者; ③用药(依从性不好)的患者。 10、合理用药信息 ①急性患者,青霉素、头孢过敏,只有头曲呈阴性,可用。 ②血药浓度监测信息:(地高辛、茶碱、氨基糖苷类抗生素、抗癫痫药、免疫抑制剂环孢素) ③不良反应:阿昔洛韦:抗病毒药,治疗生殖器疱疹病毒感染,带状疱疹(损害肾功能) 利巴韦林(致畸、致肿瘤和溶血性贫血) 人促红素:促红细胞生成,治疗肾性贫血、肿瘤等慢性病引起的贫血(可引起更严重的红细胞再生障碍性贫血) 肝素(诱发血小板减少症),继而引起血栓 长时间、大剂量应用头孢菌素类等抗生素(可引起牙龈出血、手术出血等,与抗凝药合用可致大出血,应监测;还 可致肠道菌群改变,造成维生素B 和K 缺乏,因此须适当补充维生素B、 K(凝血酶辅酶)) ④被召回或撤市的案例:抗震颤麻痹药(培高利特)、治疗肠易激综合征药(替加色罗)均导致严重的心脏病;含 钆造影剂(钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等)对于肾功能不全者会引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。 11、禁忌证 ①由于糖代谢紊乱而被撤出美国和加拿大市场的是(加替沙星):糖尿病患者禁用; ②(坦洛新)主治前列腺增生,不能作为抗高血压药 ③急性胰腺炎伴脂质肾病或肿瘤患者不能(静滴脂肪乳),可导致死亡。 12、药物相互作用 ①氟喹诺酮类(沙星类),尤其是(培氟沙星)可致跟腱炎、跟腱断裂,约半数为双侧,如联合糖皮质激素更危险。 ②抗抑郁药(氟西汀、帕罗西汀)若与单胺氧化酶抑制剂(包括呋喃唑酮、异烟肼、异卡波肼、吗氯贝胺、帕吉林、 司来吉兰等)合用,易引起(5-羟色胺综合征):表现为高热、兴奋、意识障碍、癫痫发作、肌阵颤、高血压危象、 甚至死亡,两类药替代治疗时应至少间隔14 日。(西汀色胺综合征,呋喃异烟异卡肼。) ③他汀类药物与抑制细胞色素P450 酶的药品(环孢素、依曲康唑、酮康唑、克拉霉素、罗红霉素、奈法唑酮)合 用,可致(横纹肌溶解症)。他汀类药物与(吉非贝齐、烟酸)合用,(也可导致横纹肌溶解)。 (环孢依曲酮康唑,克拉罗红奈法子,合用他汀肌肉损。) 13、护士用药 ①(不宜用氯化钠注射液溶解的药品)——普拉睾酮、洛铂、(两性霉素B、红霉素)、哌库溴铵、(氟罗沙星、 两性红氟罗,不用盐) ②(不宜用葡萄糖注射液溶解的药品——青霉素、头孢菌素、苯妥英钠、)阿昔洛韦、瑞替普酶、依托泊苷、替尼 泊苷、奈达铂(青头英钠,不吃糖) 第二章 处方调剂 1、处方具有(法律性/负法律责任,技术性/有职称,经济性/报销收据) 2、处方可分为:(法定处方/药典处方,医师处方/医生开具,协定处方/仅限于在本单位使用。) 1
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3、处方颜色:普通、右上角标注“精二”(白)、急诊(淡黄色)、儿科(淡绿色) 右上角标注“麻、精一”(淡红色) 4、处方书写:修改处(签名并注明日期);不得使用(遵医嘱);小儿应写(实足年龄、月龄);不超过(5 种 药);特殊需要超剂量使用时,应(注明原因并医师双签字);应使用(药品通用名称、新活性化合物的专利药品 名称和复方制剂药品名称);药品剂量与数量用(阿拉伯数字书写);处方一般(不得超过7 日用量),急诊处方 一般(不得超过3 日用量);开具(麻醉药品处方,应有病历记录); 5、氟尿嘧啶(抗肿瘤药)、氟胞嘧啶(抗真菌药)、阿糖腺苷(抗病毒药)、阿糖胞苷(抗肿瘤药) 顺口溜(氟胞真菌,尿肿瘤;腺苷病毒,胞肿瘤) 异丙嗪(抗组胺药);氯丙嗪(抗精神病药)。 6、处方审核:①审核资质 (医、药师)②审核内容:(处方当日有效,有无签字,是否规范,用药合理性)③审 核结果(合理和不合理)。不合理处方:(a不规范处方/没按要求写、未按规定开具抗菌药物,b用药不适宜处方/ 不对症、该首选的不首选、重复给药、配伍禁忌——不懂,c超常处方/超适应症、违背良心)。 7、①(非适应证用药)不懂,错用药。 病毒、咳嗽非感染用抗生素;(肠球菌感染应用克林霉素—错! );大观霉素肌内注射用于非淋球菌泌尿道感染— —错! ②(超适应证用药)无正当理由不按说明书用药。 口服小檗碱:主治肠炎,却用于降低血糖;罗非昔布:改善骨关节炎,却用于预防结肠癌;二甲双胍用于减肥; 坦洛新:用于治疗前列腺增生,却用于降压。阿托伐他汀钙:降血脂药,却用于补钙。 ③撒网式用药:滥用激素、广谱抗菌药。 ④(盲目联合用药)没必要的联合用药,或重复给药,造成不良反应; ⑤过度治疗用药:盲目补钙,滥用抗菌药、白蛋白、肿瘤辅助药等。 ⑥有禁忌症用药:a盐酸伪麻黄碱,治疗感冒的鼻充血,有升高血压作用,禁用于严重高血压患者;b脂肪乳严禁用 于急性肝损伤、急性胰腺炎、脂质肾病、脑卒中、高脂血症的患者,否则,容易出现脂质紊乱;c司来吉米:抗抑郁, 禁用于伴有尿潴留、前列腺增生的患者,可加重排尿困难。 ●改变剂型,作用不同: (甘露醇注射液)利尿剂。静滴用于脑水肿、颅内高压和青光眼;外用冲洗用于前列腺切除术; (硫酸镁)外敷消水肿,口服50%导泻,33%解除胆管痉挛,注射降压、抗惊厥。 (尿素)静滴降颅内压,外用治甲癣。 ●改变剂型,用于疾病的各个阶段 (皮肤病)a急性红肿用溶液剂湿敷;b急性渗液先湿敷后油剂;c亚急性红肿用糊剂、粉剂和洗剂;d慢性皮损增厚, 用膏剂。 8、重复给药:(降糖药)常含格列本脲:消渴丸、消糖灵胶囊; (降压药)常含氢氯噻嗪:脉君安片、珍菊降压片; (抗感冒药)常含对乙酰氨基酚:速感宁胶囊、维C 银翘片 9、(必须做皮试的药物)青霉素类、氨基糖苷类:链霉素、碘造影剂、局麻药:普鲁卡因、生物制品:酶、抗毒 素、类毒素、血清、菌苗、疫苗。 ①作用相加: 青蒿素+乙胺嘧啶/磺胺多辛——延缓青蒿素耐药性产生。 ②减少不良反应:( 普萘洛尔)+硝酸类(硝酸甘油、硝酸异山梨酯)/+硝苯地平/+阿托品--增效减毒 ③敏感化作用:一种药使另一种药的敏感性增强。 (排钾利尿药)可使心脏对(强心苷)敏感性增强,易发生心律失常 (利血平、胍乙啶)可导致(拟肾上腺素药)的升压作用增强 ④拮抗作用: (甲苯磺丁脲+氢氯噻嗪)、(吗啡+纳洛酮/纳曲酮) ⑤增加毒性和药品不良反应 (肝素与阿司匹林:抗血小板聚集、双嘧达莫:抗血小板聚集、非甾体抗炎药:易致胃肠道出血、右旋糖苷:血容 量扩充药)合用,有出血的危险。 (氨基糖苷类与依他尼酸、呋塞米、万古霉素)合用,可增加耳毒性和肾毒性。 2
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10、①络合(金属离子(钙、镁、铝、铋、铁等)与四环素类同服,可形成络合物) ▲减慢排空(抗胆碱药(如阿托品、颠茄、丙胺太林等)可减慢胃排空,增加药物吸收。) ▲加快排空(甲氧氯普胺(胃复安)、多潘利酮(吗丁啉)、西沙必利可促进胃肠排空,减少吸收。) ②影响分布(记住血浆蛋白结合能力强的三种药:阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛)与降糖药、抗凝血药、抗肿瘤 药合用,可使后三者的血浆药物浓度增加。 ③影响代谢 肝药酶诱导剂:使合用的药物加速代谢(苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平)(二苯卡马利) 肝药酶抑制剂:使合用的药物代谢减慢,咪唑类抗真菌药(氟康唑、依曲康唑、酮康唑)、大环内酯类(红霉素、 克拉霉素、罗红霉素、麦迪霉素)、异烟肼、西咪替丁等。) 11、配伍禁忌(青霉素+巴比妥类、维生素类)—混浊、沉淀、变色、活性降低。(青巴维) 12、用药时间: ①(清晨给药)糖皮质激素类药、利尿剂、肾上腺皮质激素(泼尼松、地塞米松、泼尼松龙) ②(夜间服药)降血脂药、平喘药、;抗过敏药(苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏) ③(餐后服)维生素类、非甾体抗炎药 ④(餐前服)胃粘膜保护剂(氢氧化铝、铋剂等) ⑤(钙剂)睡前服用最好 ⑥降糖药—(多为餐前服药:甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列喹酮)。 (餐中服用:二甲双胍,阿卡波糖,格列美脲); 13、泡腾片(严禁直接服用或口含);舌下片(30分钟内不要进食、喝水);咀嚼片(中和胃酸应餐后1小时); 14、同时用两种眼药水(间隔10分钟);滴耳剂:(滴5-10滴,连续用3 日无效去医院。) 破损、有渗出处一般不涂(膏剂);使用几种滴鼻剂,先用鼻黏膜血管收缩剂,再用抗菌药。 阴道栓:(给药后1-2 小时不排尿) 直肠栓:(给药后1-2 小时不排便) 15、服用后应(多饮水)的药:①平喘药:(氨茶碱、胆茶碱等)有利尿作用;②利胆药:排出胆结石③蛋白酶抑 制剂:抗艾滋病用药的安普那韦、雷托那韦等可形成尿结石。④双磷酸盐(骨吸收抑制剂、治疗骨质疏松)对食管 有刺激性。⑤抗痛风药(丙磺舒、苯溴马隆、别嘌醇)防止尿酸形成结石;同时应碱化尿液(加服碳酸氢钠)⑥抗 尿结石药(排石汤、排石冲剂)⑦电解质(口服补液盐)缓解口渴感⑧磺胺药:可形成结晶沉淀⑨氨基糖苷类抗生 素(卡那霉素、庆大霉素、链霉素等):对肾损伤大,同时碱化尿液。 16、服用后(不能饮水)的药: ①苦味健胃药——通过苦味刺激舌部味觉感受器和末梢神经,增加食欲 ②胃黏膜保护剂(硫糖铝、果胶铋等)—服药后在胃中形成保护膜, 1 小时内不要喝水 ③舌下含片(硝酸甘油片、麝香保心丸等) ④抗利尿药(去氨加压素)否则引起水潴留。 17、(不能热水送服)的药物:维生素类—易被破坏。 18、不能饮酒的药:(双硫仑样反应)酒后乙醛蓄积综合症:(头孢氯丙嗪硫仑,甲硝替硝呋喃唑酮最明显); 长期大量饮用咖啡(诱发骨质疏松症) 食醋:不宜与磺胺药、抗痛风药和氨基糖苷类抗生素同服(这三类药使用时需碱化尿液)。 食盐:建议一日的摄入量在(6g以下)。 多吃肥肉:(灰黄霉素、脂溶性维生素); 多吃高蛋白:(肾上腺皮质激素) 少吃高蛋白:左旋多巴 异烟肼:(不宜吃鱼) 葡萄柚汁引起许多药物利用度增加 19、①60岁以上是(成人剂量的3/4.初始剂量为成人剂量的1/2~1/3。) ②(小儿剂量=成人剂量/70×小儿体重(kg)) 第三章 常用医学检查指标及其临床意义 一、血常规检查 1、白细胞正常计数(WBC): 成人末梢血:(4.0~10.0)×109/L(记住) 3
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成人静脉血:(3.5~10.0)×109/L

新生儿:(15.0~20.0)×l09/L 6 个月~2 岁儿童:(5.0~12.0)×109/L 一、白细胞增多:细菌性(化脓性感染),也见于肿瘤、创伤、急性溶血、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、有机磷农 药中毒、催眠药中毒。(其他:白血病、新生儿及婴儿) 白细胞减少:病毒性感染、脾功能亢进、特殊细菌感染(伤寒、副伤寒、结合分枝杆菌、布氏杆菌)、寄生虫 感染(疟疾);三抗药物(抗生素、抗炎、抗甲状腺)也可引起减少。(其他:再障、粒细胞缺乏症、白血病、自 身免疫性疾病、抗肿瘤药、放射线可常识判断) 二、白细胞分类 1.中性粒细胞:包括中性分叶核粒细胞和中性杆状核粒细胞,(二者比例约为13:1) 中度感染:中性粒细胞值可>10.0×109/L,重度感染可>20.0×109/L,并伴明显的(核左移):杆状核粒细胞 的比例增多,分叶核粒细胞的比例减少。 增多:与白细胞总数增多一致(早期铅、汞中毒中性粒细胞增多,中、后期减少。) 减少:与白细胞总数减少一致(重金属或有机物中毒) 2.嗜酸性粒细胞 增多:(皮肤病、过敏、寄生虫) 减少:(伤寒、副伤寒、大创伤、长期用肾上腺皮质激素) 3.嗜碱性粒细胞 增多:(慢性粒细胞白血病) 减少:(过敏性疾病、肾上腺皮质激素) 4.淋巴细胞 增多:(传染病/血液病/免疫排斥) 减少:(长期应用肾上腺皮质激素) 5.单核细胞 增多(亚急性细菌性心内膜炎) 三、白细胞异常的归纳 ①过敏反应——嗜酸性粒细胞增多、嗜碱性粒细胞减少(酸多、碱少) ②过量或长期应用糖皮质激素类——嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞、淋巴细胞均减少(酸少、碱少、淋巴少) ③伤寒——白细胞总数减少、中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞减少,单核细胞增多(酸少、单核多) ④副伤寒——白细胞总数减少、中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞减少,单核细胞无明显变化(酸少) ⑤结核——白细胞总数减少,中性粒细胞减少、单核细胞增多(单核多)__ 三、红细胞计数(RBC) 1.红细胞增多:(肾癌、肾上腺肿瘤)患者(肾癌细胞可产生促红细胞生成素,促进红细胞生成) 2.红细胞减少:(继发性贫血、慢性炎症) 四、血红蛋白:减少是(诊断贫血)的重要指标。 1.血红蛋白量增多:(1)(病理性缺氧)红细胞数量增多 (2)创伤(身体失水,血液浓缩导致的相对增多) 2.血红蛋白量减少:(1)出血 血红蛋白量减少程度比红细胞严重(缺铁性贫血) 红细胞减少程度比血红蛋白量减少程度严重(巨幼细胞性贫血) 五、血小板计数(PLT):血小板是由(骨髓中成熟巨核细胞的胞浆脱落而来)(在骨髓中生成) 1.血小板减少:疾病(弥散性血管内凝血(DIC));用药(磺胺药——白细胞减少、血小板减少) 2.血小板增多:创伤(出血引起的代偿性增多,一过性) 六、红细胞沉降率(血沉,ESR) 1.(凡体内有感染、炎症或坏死组织的情况,血沉就可加快,提示有病变的存在。(务必牢记!) 参考范围:Westergren 法(男性0~15mm/h)(女性0~20mm/h) 2.血沉增快:炎症、组织损伤及坏死、恶性肿瘤(血沉是否增快是鉴别恶性和良性肿瘤的重要指标之一)(务必牢 记)、高胆固醇血症(血管炎症机制)。 4
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第二节 尿常规: 一、尿液酸碱度(pH:呈中性或弱酸性) 1.尿酸碱度增高(PH 值升高):(草酸盐和磷酸盐结石、肾小管性酸中毒) 2.尿酸碱度降低(PH 值降低):(尿酸盐和胱氨酸结石、尿液PH 值减少) 二、尿比重:(在4℃时尿液与同体积纯水的重量之比(略高于1)) 其中(尿素)主要反映食物中(蛋白质的含量);氯化钠反映(盐的含量)。 1.尿比重增高(滤过功能差——急性肾小球肾炎、糖尿病) 2.尿比重降低(肾小管对尿液浓缩功能差——慢性肾炎、等慢性肾病) 三、尿蛋白:正常尿液含量极少,但(肾小球通透能力亢进(肾炎)或血浆中低分子蛋白质过多) 其中:(药物肾毒性蛋白尿)记住 应用氨基糖苷类抗生素(庆大霉素)、多肽类抗生素(多粘菌素)、抗肿瘤药(甲氨蝶呤)、抗真菌药(灰黄霉 素)、抗精神病药(氯丙嗪)等。 (泌尿系统感染:膀胱炎、尿道炎)所出现的蛋白尿为(假性蛋白尿)由尿液中的白细胞或细菌引起。 四、尿葡萄糖:尿糖阳性多见于:(糖尿病/肾皮亢/甲亢/嗜铬细胞瘤) 五、 胆红素:是血红蛋白的降解产物, 正常尿液中不含有胆红素, (尿胆红素的检出是显示肝细胞损伤和鉴别黄疸 (血 清中胆红素水平升高,导致皮肤、黏膜发黄的症状和体征)的重要指标 尿胆红素阳性多见于: (1)(肝细胞性黄疸)肝脏病变,引起胆红素代谢异常 (2)(阻塞性黄疸)胆管阻塞,影响胆红素排泄 注意—(溶血性黄疸,不会出现尿胆红素阳性。)不能通过肾小球滤过到达尿中 六、尿隐血 尿液中如混合有(O.1%)以上血液时,肉眼可见 1.血红蛋白阳性(血液中红细胞破坏,血红蛋白释放入血) (1)用药(阿司匹林、磺胺药、伯氨喹、硝基呋喃类、万古霉素、卡那霉素、吲哚美辛、秋水仙碱、吡罗昔康等。 ) (阿磺伯扶那万古秋水血红尿,看那一朵比若秋霜) (呋喃) (卡那吲哚吡罗西康) 2.肌红蛋白阳性(肌肉组织破坏,肌红蛋白释放入血) (重点记忆:可引起肌红蛋白阳性的药物——他汀类调节血脂药物) 七、尿沉渣白细胞(导致血液白细胞增多的疾病均会致尿沉渣白细胞增多) 八、尿沉渣管型:(肾病) 九、尿沉渣结晶: (肝病)—酪氨酸和亮氨酸结晶。 (痛风)—尿酸结晶 (慢性肾病)—草酸结晶 服用(磺胺)—磺胺结晶 十、尿酮体(当糖供应不足和组织中葡萄糖氧化分解降低时,脂肪氧化加强。如酮体产生的速度大于组织利用的速 度,则血液中酮体增加出现酮血症。) 尿酮体增高:(1)糖尿病 (2)非糖尿病酮尿(饥饿、营养不良、消耗性疾病) 十一、尿肌酐(人体每日的肌酐排出量较为恒定。) 1.尿肌酐增加 (1)内分泌与代谢系统疾病(甲状腺功能减退) (2)消耗性疾病(伤寒、斑疹伤寒、破伤风等。) 2.尿肌减少(进行性肾病、硬皮病、甲亢) 十二、尿尿酸 1.尿酸增高(痛风/甲亢/高嘌呤、高木醇/肾上腺皮质激素) 生理性:(高嘌呤食物、木糖醇)摄入过多 用药:肾上腺皮质激素 十三、尿淀粉酶 1.尿淀粉酶增高(急性胰腺炎发作/胰头癌) 5
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2.尿淀粉酶减少(糖尿病) 第三节 粪常规检查 一、粪外观: ①解热镇痛药,保泰松、羟基保泰松可使大便变红或黑色;水杨酸钠可使大便成为红至黑色; ②抗生素,利福平可使大便变成橘红至红色; ③抗凝血药,华法林、双香豆素、双香豆素乙酯、醋硝香豆素(新抗凝药)可使大便变红。 ④口服药用炭、铋制剂、铁制剂、中草药者粪便可呈无光泽的灰黑色。 ⑤服用大黄、番泻叶等中药者大便呈黄色。) 二、临床 (1)稀糊状或水样粪便(感染或非感染性腹泻、急性胃肠炎) (2)黏液便:小肠炎症(黏液混于粪便中)、大肠炎症(黏液附着于粪便表面)。 (3)脓血便:细菌性痢疾(以脓为主)、阿米巴痢疾(以血为主,呈暗红果酱色)。 (4)冻状便:(过敏性肠炎、慢性菌痢)。 (5)米泔水样便(霍乱、副霍乱) (6)乳凝块便:消化不良。 (7)鲜血便:痔疮、肛裂、息肉等(下消化道出血)。 (8)柏油便(上消化道出血)。 (9)白陶土便(阻塞性黄疸)。 (10)细条便:为直肠狭窄的表现,主要见于(直肠癌)。 二、粪隐血(消化道溃疡、消化道肿瘤) 三、粪胆原 1.粪胆原减少(阻塞性黄疸) 2.粪胆原增加(其他类型黄疸) 四、粪便细胞显微镜检查 (1)白细胞增多(各种肠炎、痢疾) (2)红细胞[细菌性痢疾(红细胞散在、完整)、阿米巴痢疾(红细胞成堆、破坏)] (3)吞噬细胞增多(与白细胞增多相同:肠炎、痢疾) 第四节 肝功能检查 一、血清丙氨酸氨基转移酶 (一)(成人正常值范围:<40U/L) 其增高的程度与肝细胞被破坏的程度呈(正比)。 (二) 升高常见于以下疾病: (①一切肝胆疾病、心肌、骨骼肌、胰腺损伤/②抗生素、抗真菌药、抗病毒药、他汀类调血脂药) 二、血清天门冬氨酸氨基转移酶 1、(成人正常值范围:<40U/L) 2、与ALT 基本同;(以慢性肝炎、肝硬化最明显) 三、血清γ-谷氨酰转移酶(γ-GT ) γ-GT 主要存在于(血清及除肌肉外的所有组织中) (①升高可见于除肌肉组织外所有组织疾病,尤其是肝胆疾病、胰腺疾病/②药物二苯乙醇可使之升高) 四、血清碱性磷酸酶(ALP)(碱性磷酸酶可催化磷酸酯的水解反应) 增高可见于:(①骨骼、肝脏含量高,升高见于肝胆疾病、骨骼疾病/②他汀类药物可使之升高。) 五、血清总蛋白(TP)、白蛋白(A)和球蛋白(G):(均由肝脏细胞合成,总蛋白为白蛋白和球蛋白之和)。 (A/G 比值l.5~2.5:1) 2.白蛋白:(维持渗透压和营养状况,反应肝功能受损) (1)白蛋白降低:主要是肝功能障碍,若持续(低于30g/L,则提示有慢性肝炎或肝硬化)。 6
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3.球蛋白 球蛋白增高主要以(γ-球蛋白)增高为主。(炎症、感染/自身免疫病/骨髓瘤、淋巴瘤) 第五节 肾肝功能检查 一、血清尿素氮(BUN) 成人:(3.2~7.1mmol/L) 1.血清尿素氮增高(肾病) 二、(血肌酐 Cr) (一)肌酐是肌肉的代谢产物。 (血肌酐基本不受饮食、 高分子代谢等肾外因素的影响。 在外源性肌酐摄入量稳定, 体内肌酐生成量恒定的情况下, 其浓度取决于肾小球滤过功能)。因此,血肌酐浓度可在一定程度上(准确反映肾小球滤过功能)的损害程度。 (二)临床意义 血肌酐增高见于:(各种类型肾病:肾小球滤过功能下降) 在早期或轻度损害时,血中肌酐浓度可以表现为正常。血肌酐和尿素氮同时增高,表示肾功能已受到严重的损害。 第六节 血生化检查 一、淀粉酶:主要由(胰腺)分泌 1.增高(急性胰腺炎) (尿淀粉酶增高是诊断急性胰腺炎的重要、决定性指标) 2.降低(与尿淀粉酶相同:肝病、糖尿病) 二、磷酸激酶:存在于(骨骼肌、脑和心肌)组织中,为诊断骨骼肌和心肌疾病最敏感的指标,其增高与骨骼肌、 心肌受损的程度基本-致,尤其作为(急性心肌梗死)的早期诊断指标。 三、血尿酸 1.增高(痛风/甲亢/高嘌呤、高木醇) 第七节 血糖与血脂代谢检查 一、血糖(GLU) (空腹血糖成人3.9~6.1 mmoL/L(70~110mg/dl) (儿童3.3~5.5 mmoL/L(60~100mg/dl)(略低) (餐后2 小时血糖<7.8mmoL/L(140mg/dl) 1.血糖增高(①糖尿病/②肾皮亢、甲亢、腺垂抗(肢端肥大)、巨人症、胰高血糖素瘤/③使用糖皮质激素、甲状 腺激素和利尿剂) 二、糖化血红蛋白:为(葡萄糖与血红蛋白的结合物,且结合后不再解离,并持续于红细胞的生命周期中,因此,测 定糖化血红蛋白和血红蛋白的百分率,能客观的反映测定前1-2 月内的平均血糖水平,不但用于糖尿病的诊断,且 用于糖尿病尤其是1 型糖尿病患者(胰岛素依赖型,胰岛素绝对缺乏)用药的疗效观察和用药监测。) 1.糖化血红蛋白正常值:4.8%-6.0% 三、总胆固醇:(肝脏)是合成、储藏和供给胆固醇的主要器官。 正常值(3.1~5.7mmol/L) 四、三酰甘油(甘油三酯,TG) (一)(正常参考值范围:0.56~1.70mmol/L) 是人体贮存能量的形式,主要在(肝脏)合成;(直接参与)胆固醇和胆固醇酯的合成。 正常值(0.56~1.70mmol/L) 五、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)(坏胆固醇) 血脂(胆固醇、甘油三酯、磷脂等)在血液中与载脂蛋白结合成复合物——脂蛋白。根据密度不同,脂蛋白可分 为:乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。 (一)低密度脂蛋白是(运输胆固醇到肝外组织的主要运载工具)。正常值(2.1-3.1mmol/L) 三、四、五总结:1.升高(动脉硬化及高脂血症) 2.降低(甲亢/严重肝脏疾病/贫血) 7
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六、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)(好胆固醇):是一种(抗动脉粥样硬化)的脂蛋白,可将胆固醇从肝外转运 到肝脏代谢,起积极作用,(HDL-ch 水平与动脉硬化和冠心病的发生和发展呈负相关。) 正常值(1.2~1.65mmol/L) 1.降低:(与三、四、五相反:动脉硬化及高脂血症) ▲ 第八节 乙型肝炎血清免疫学检查(乙肝两对半) 有90%以上是病毒性肝炎;而所有病毒性肝炎中,绝大多数都是乙型肝炎。 ▲简单介绍“两对半”: ①表面抗原——“澳抗”,乙型肝炎病毒表面的一种糖蛋白(感染了) ②表面抗体——针对表面抗原产生的中和抗体,为(保护性抗体),(有免疫力了) ③e 抗原——乙肝病毒颗粒的核心部分(病毒在复制) ④e 抗体——e 抗原的相应抗体,(非中和抗体,不能抑制HBV 的增值),只是反映肝细胞收到乙肝病毒侵害后的 一项指标。(发病或恢复) ⑤核心抗体——乙肝病毒核心抗原的对应抗体,(也非中和抗体,不能抑制HBV 的增值),只是反映肝细胞受到乙 肝病毒侵害后的一项指标。(IgM 阳性,病毒在复制) 一、表面抗原(HBsAg) 从(血液、精液、乳汁、阴道分泌物)中测出。此为(传播)途径,正常值:(阴性) (表面抗原可出现于乙肝患者发病的各个时期,也可出现于无症状的病毒携带者) 二、表面抗体(抗-HBs、HBsAb) (表面抗体是保护性抗体,其阳性表明机体对乙肝病毒具有免疫力:病情恢复期、曾经感染过、接种过疫苗) 三、e 抗原( HBeAg) (阳性是有乙肝病毒的指标之一。) (表面抗原和e 抗原均阳性,母婴垂直传播的几率为70%~90%) 四、e 抗体(抗-HBe、HBeAb) (发病或恢复时均可出现——恢复期:e 抗原逐渐转阴,e 抗体出现;慢性发病期:e 抗原和e 抗体可同时持续阳 性) 五、核心抗体(抗-HBc、HBcAb) (1)IgM 型阳性 (核心抗体IgM 型阳性与e 抗原阳性的意义相同:表明病毒在复制:急性、慢性肝炎的发病期,但核心抗体比e 抗原更敏感。) 是判断病毒复制活跃(急性乙肝、慢性活动性乙肝)的重要指标 六、大三阳和小三阳(务必牢固掌握) 1、“大三阳”:(感染病毒,并高度活跃、复制) (表面抗原、e 抗原、核心抗体同为阳性)病人带有(传染性,应尽快隔离)。 2、“小三阳”(感染病毒,复制力减少,没有e 抗原) (表面抗原、e 抗体、核心抗体同为阳性)病人不需要隔离 第四章 常见病症的自我药疗 (一)发热 1.腋下温度(超过37.0℃),(昼夜体温波动超过1℃时)即为发热,超过39℃时即为(高热)。 2.病因(感染或非感染性炎症) 3.主要表现 (体温升高、脉搏加快) 4.(一般发热有间歇期、伴寒战) 5. 持续高热、伴随寒战、胸痛、咳嗽(铁锈痰是肺炎) 6.起病缓慢,持续稽留热,脉缓、玫瑰疹、肝脾肿大(持续高热、无寒战是伤寒) 7.非处方药: ①对乙酰氨基酚(扑热息痛):对胃肠(刺激小),可作为退热药的(首选),尤其适宜(老年人和儿童)服用。 8
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②阿司匹林:对正常体温几乎(无影响),胃肠(刺激大)。抗精神病药(氯丙嗪)可降低正常体温,又名冬眠灵 ③布洛芬(缓释制剂为芬必得):为此类药物中对胃肠刺激性(最低)的,但对(心、肾功能不全者)慎用。 ④贝诺酯(对乙酰氨基酚与阿司匹林的酯化物) 8.处方药:(20%安乃近滴鼻紧急退热;高热惊厥加用地西泮) 9.用药提示(①纯属对症治疗/②胃肠刺激、餐后服/③出血倾向者禁用/④有交叉过敏反应/⑤自用药不超3 天) (二)头痛 一、头痛所提示的先兆症状 1. 最常见--(急性感染性发热) 2.高血压、粥样硬化、突然剧烈头痛、眼后部剧痛、一侧瞳孔扩张、一只眼视力下降、恶心、复视、口角麻木、 失语--(脑血管破裂) 3.一侧瞳孔改变、一只眼突然失明--(动脉瘤、颈动脉病变) 4.早晨头痛,由咳嗽、打喷嚏引起、口角麻木、失语--(脑肿瘤) 5.脖子硬--(脑膜炎) 6.非处方药:(首选对乙酰氨基酚)。紧张性头痛,可合用(谷维素、维生素B1)缓解植物神经的紧张。 7.处方药: ①紧张性头痛(可适当给予抗抑郁药;长期精神紧张者,推荐地西泮(安定)片)。 ②反复性偏头痛推荐应用(麦角胺咖啡因)、罗通定、苯噻啶、舒马曲坦、佐米曲普坦。 ③三叉神经痛(首选卡马西平)。 8.用药提示 ①精神紧张加用谷维素、维生素B1(缺乏可致丙酮和乳酸堆积); ②对慢性(钝痛效果好),对创伤性剧痛和痉挛性绞痛效果差; ③有胃肠道(刺激)性,(餐后服) ④阿司匹林有抗凝血作用,可致(阿司匹林哮喘),(出血、哮喘者)慎用。 (三)咳嗽 1. 百日咳:(儿童阵发性剧烈痉挛性咳嗽,当痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声) 2. 肺结核:可出现低热或高热、消瘦、胸痛、盗汗、心率加快、有黄绿色痰液。 3.非处方药 ①干咳(首选苯丙哌林) ②咳嗽的频率或程度(镇咳强度:苯丙哌林>右美沙芬>喷托维林) ③咳嗽发作时间(白天苯丙哌林、晚上右美沙芬) ④感冒咳嗽(右美沙芬复方制剂:麻美、伪麻美、美伪麻) 4.处方药 ①剧烈干咳及刺激性咳嗽,可考虑(可待因)有成瘾性。 ②有大量痰液,如(羧甲司坦)或(氨溴索)以降低痰液粘度,使痰液易于排出。 5.用药提示 ①镇咳药连续口服1 周,症状未缓解应找医生。 ②美国FDA(禁止将抗感冒与镇咳用的非处方药用于≤2 岁婴幼儿,对3 岁以下的幼儿尽量不用。(婴幼儿慎用) ③不良反应:右美沙芬--(嗜睡) 苯丙哌林--(需整片吞服,不可嚼碎)对口腔黏膜有麻醉作用,产生麻木感觉。 喷托维林--对(青光眼)慎用;(5 岁以下)儿童不宜,可造成儿童呼吸抑制。 (四)消化不良:持续性,可能是(慢性胃炎);儿童缺(锌) 1.非处方药: ①食欲减退者(维生素B1、维生素B6、干酵母片) ②消化酶不足者:(胰酶片、多酶片) ③对偶然消化不良或进食蛋白食物过多者: (胃蛋白酶合剂、 乳酶生--活乳酸杆菌的干燥制剂, 不宜于抗生素合用。 ) ④对功能性消化不良:选用胃动力药(多潘立酮片)。 2.处方药: 9
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①增强胃肠动力,餐前服用:选用(莫沙必利、依托必利)。 ②消化酶缺乏:服用(复方阿嗪米特肠溶片)--是(唯一餐后服用)的治疗消化不良的药。 3.用药提示 ①(乳酶生、酵母片)不与抗菌药同服;二者(过量可致腹泻)。 ②胃蛋白酶在(弱酸性)环境,消化力最强。胰酶在(碱性中)活性好; ③胰酶对(急性胰腺炎早期)患者禁用,(蛋白过敏者)禁用;(酸性环境中)活性差,忌与(稀盐酸)等酸性药 同服。胰酶可降解(阿卡波糖、吡格列酮)因而降低降糖药的药效;与等量碳酸氢钠、西咪替丁同服,可增加胃肠 的pH,增强疗效。 (五)腹泻:一日内(超过3 次)排便,或粪便中脂肪成分增多,或带有未消化的食物、脓血者称为腹泻。 1.按粪便性状分: ①粪便呈稀薄水样且量多--(小肠性腹泻); ②脓血便或黏液便--(菌痢:以脓为多,血为少); ③暗红色果酱样便--(阿米巴痢疾:以血为多,脓为少); ④米泔水样便--(霍乱或副霍乱); ⑤血水或洗肉水样便--见于嗜盐菌性食物中毒和急性血坏死性肠炎; ⑥黄水样便——见于沙门菌属或金葡菌性食物中毒; ⑦脂肪泻和白陶土色便,见于肠道阻塞、吸收不良综合征; ⑧黄绿色混有奶瓣便--儿童消化不良。 ⑨激惹性腹泻--多为水便、伴有粪便的颗粒,下泻急促,腹痛剧烈、有肠鸣音、受凉。 2.非处方药 ①感染性腹泻(首选小檗碱,也可用药用炭和鞣酸蛋白) ②激惹性腹泻(蒙脱石),同时口服乳酶生或微生态制剂(双歧杆菌、乳杆菌等)。 3.处方药 ①细菌感染性腹泻用(沙星类) ②病毒性腹泻用(洛韦类) ③腹痛呕吐用(山莨菪碱、颠茄) ④激惹性腹泻用(硝苯地平) ⑤非感染性腹泻--抗动力药:(首选洛哌丁胺、地芬诺酯)。 5.用药提示 ①盐酸小檗碱 (黄连素) 不宜与鞣酸蛋白合用: 二者结合生成难溶性鞣酸盐沉淀; 鞣酸蛋白大量服用会引起 (便秘) , 也不宜与(铁剂)同服。 ②微生态制剂(不宜与其他药合用)如须合用,至少(间隔3h)。 ③药用炭不宜与其他药物合用,影响儿童的营养吸收。 (六)便秘:一周(少于3 次)或成人2 日或儿童4 日以上不排大便者为便秘。但决定是否便秘是大便的稠度, 而不是大便的次数。 1.非处方药:缓泻药可分为:容积性、刺激性、润滑性和膨胀性泻药。缓泻药可在(睡前给药)。 ①慢性功能性便秘(容积性泻药:乳果糖):安全!婴儿、老人、孕妇均可服用。 ②急性或习惯性便秘(刺激性泻药:比沙可啶):睡前吞服,但不宜长期大量使用,可损伤肠壁细胞,造成进一步 便秘。 ③低张力性便秘(润滑性泻药:甘油栓、开塞露):尤其适用于儿童及年老体弱者。 ④急性便秘(容积性泻药:硫酸镁):作用强烈,应大量饮水。 ⑤痉挛性便秘(膨胀性泻药:聚乙二醇粉、羧甲基纤维素钠) 2.处方药:(欧车前亲水胶、酚酞) 3.用药提示: ①乳果糖——(糖尿病)慎用,对(乳酸血症)患者禁用。 ②比沙可啶——有较(强刺激性),应避免(与眼睛、皮肤黏膜接触),在服药时(不得嚼碎),服药前后2h 不 要喝牛奶、口服抗酸剂或刺激性药。 10
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③硫酸镁——宜在(清晨空腹)服用,腹胀时,应(禁用)硫酸镁导泻。老年人应慎用。 ④妊娠期妇女——可用中等剂量(乳果糖)。尚可使用刺激性泻药或促胃肠动力药。 ⑤儿童——一般(直肠给药),(不宜应用缓泻药)可造成习惯性便秘。 (七)痛经 1.非处方药 ①解热镇痛药:对乙酰氨基酚(发热、头痛的首选药)、布洛芬(镇痛强) ②解痉药:山莨菪碱、颠茄 ③精神紧张:加用谷维素、维生素B1 2.处方药(黄体酮、避孕药,抑制排卵) 严重者可选用(可待因片或氨酚待因片),解痉药(阿托品)肌内注射。 3.用药提示 ①月经期间(不宜服用利尿剂) ②缓解痛经药连续服用(不宜超过5d)。 (八)鼻黏膜肿胀 1.非处方药 ①(口服伪麻黄碱)收缩粘膜血管 ②(麻黄碱、唑啉滴鼻)收缩粘膜血管 ③打喷嚏、流鼻涕:(氯苯那敏、苯海拉明) 2.用药提示 滴鼻剂应(间断给药) 口服伪麻黄碱:(高血压、闭角型青光眼)禁用 3.口服连续使用(不超过7d),滴鼻剂(不超过3d)。 4.驾车、高空作业者在服用或滴药后(4h 内)不宜从事本职工作。 ▲ 总结常见症状自我药疗的非处方药使用时限: 解热退烧、鼻塞滴鼻(不超过3 天);头痛、痛经(不超过5 天),其余一般(不超过7 天)。 练习题 1、对刺激性干咳或阵咳症状为主者首选:A.苯丙哌林 2.妇女在月经期间不宜服用的药物是:E.氢氯噻嗪 3.鼻粘膜肿胀,用肾上腺素α受体的禁忌症为:A.闭角型青光眼 4.对口腔粘膜有麻醉作用,产生麻木感,需整片吞服,不可嚼碎的镇咳药是:C.苯丙哌林 5.能够增加粪便体积和调节稠度,不吸收,不产气,不影响脂溶性维生素吸收的安全缓泻药是:A.聚乙二醇粉、羧 甲基纤维素钠 6. 限定3 日为一疗程的非处方药是:A A.用于解热的解热镇痛药 B.用于解痉的胃肠解痉药(1 天) C.用于止咳祛痰的镇咳药(7 天) D.用于胃酸过多的抗酸药(7 天) E.用于止痛的解热镇痛药(5 天) 1. 应用麦角胺咖啡因可治疗:D.反复性偏头痛 2. 应用维生素B1可治疗:E.丙酮与乳酸堆积的头痛 3.非甾体抗炎药中镇痛作用较强,对胃肠刺激性最低的是:A.布洛芬 4. 对以腹泻为主要症状的肠易激综合症者宜选用: D.匹维溴铵(与硝苯地平类似,是钙通道阻滞剂,缓解痉挛) 5. 对消化不良性腹泻者宜选用:A.胰酶 第二节 常见疾病的自我药疗 11
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一、口腔溃疡 1.非处方药 ①口服(维生素B2 和维生素C) ②(甲硝唑)含漱剂、口颊片 ③(西地碘)含片 ④地塞米松粘贴片(意可贴) 2.处方药(硝酸银灼烧、口服激素泼尼松) 3.用药提示 ①氯己定:高浓度(有刺激性),可引起(接触性皮炎),可使(牙齿着色) ;与牙膏(阴离子表面活性剂)有配伍禁忌, 含漱后30分钟才可刷牙。 ②甲硝唑含漱剂和地塞米松粘贴片可引起继发性(真菌感染)。 (二)咽炎 1.非处方药(技巧性归纳记忆) ①首要是口服抗炎中成药:复方青果冲剂、清咽丸、双黄连口服液、穿心莲片或金莲花片。联合服用(维生素A、 B2、C、E 等)。 ②外用药与口腔溃疡基本相同 2.处方药(严重感染者:可建议抗菌素和激素;轻喷,重口服。) 3.用药提示(度米芬含片、氯己定含漱剂)均勿与氯化钠、阴离子表面活性剂同时使用。 (三)感冒与流感:分为上呼吸道感染(上感)和流行性感冒(流感)。 1.感冒(上感):由(鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、副流感病毒)感染而致,不会造成大流行。 2.流感:发病急骤,症状较重。由流感病毒(甲、乙、丙及变异型等)引起,可造成大流行。 3.非处方药一般采用(复方制剂): ①解热镇痛药+鼻黏膜血管收缩药+抗过敏药+中枢兴奋药+蛋白水解酶(菠萝蛋白酶) 4.处方药(抗病毒药:金刚烷胺、金刚乙胺、奥司他韦、扎那米韦) 5.用药提示: ①抗生素对导致感冒和流感的病毒均(无作用) ②必须有细菌感染指征(C 反应蛋白阳性,白细胞计数和中性粒细胞计数升高)方可使用抗生素 ③鼻黏膜收缩剂加剧(青光眼、高血压、前列腺增生)。 (四)缺铁性贫血与恶性贫血的区别(务必掌握) 1.缺铁性贫血:缺(铁),(血红蛋白合成减少,但红细胞计数不少)应用铁剂治疗。 2.恶性贫血(巨幼红细胞贫血):缺乏(叶酸、VB12),(红细胞分裂受阻,红细胞计数减少,出现畸形的巨幼红 细胞,细胞变大)。应用叶酸、维生素B12治疗。若是(磺胺嘧啶等磺胺类、甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶)叶 酸拮抗药引发的贫血:使用叶酸是无效,应使用(亚叶酸钙)静脉滴注治疗。 3.各种铁制剂:(硫酸亚铁、乳酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁、右旋糖酐铁和琥珀酸亚铁) (以2 价铁(Fe2+)形式吸收;酸性环境可促进铁吸收,维生素C 可促使3 价铁(Fe3+)还原成Fe2+,使铁易于被 吸收。而抗酸剂则减少铁的吸收;体内贮铁量亦影响铁的吸收) 4.用药提示: ①对胃酸缺乏者,宜与稀盐酸并用,有利于铁剂的解离。 ②初始应用(小剂量),数日后再增加剂量 ③影响铁剂吸收的因素:(四环素、消胆胺、胰酶、碳酸氢钠、牛奶、蛋类、钙剂、磷酸盐、草酸盐、茶和咖啡中 的鞣质) ④应在(餐前或两餐间)服用,严重不良反应者于(餐后服用)。 (五)蛔虫病:多见于(5~15 岁儿童)。 1.一部分虫卵被胃酸杀灭,一部分在(小肠)孵化成幼虫。幼虫依次穿过肠壁、小血管、门静脉、心肺、气管、咽 喉和食管,在小肠内发育成成虫,损伤肠黏膜。 2.血常规检查可见(嗜酸性粒细胞增多) 3.非处方药:(阿苯达唑(肠虫清)、甲苯咪唑、枸橼酸哌嗪、噻嘧啶) 12
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①阿苯达唑(肠虫清)、甲苯咪唑:干扰葡萄糖代谢,使死亡。(杀虫) ②枸橼酸哌嗪、噻嘧啶:麻痹肌肉,催虫排出,不必同服缓泻药,后者作用更快。(驱虫) 4.处方药 ①左旋咪唑:鉴于安全性原因,目前已较少用。(麻痹、防窜动,驱虫) ②依维菌素:(麻痹致死,杀虫) 5.用药提示: ①要(空腹)服用,不能长时间用药,否则影响人体(糖代谢)。 ②蛔虫游走,可加用(塞嘧啶、左旋咪唑)以快速驱虫。 ③麻痹肌肉的塞嘧啶和枸橼酸哌嗪(互相拮抗),不可合用。 (六)脓疱疮:俗称“黄水疮”,具有传染和化脓性。诱发病菌主要有:首为(金黄色葡萄球菌);其次为(溶血 性链球菌)。损害主要有(脓疱和脓痂)。好发于头、面颊、颈或四肢等暴露部位。愈后无瘢痕(区别于痤疮)。 1.非处方药 ①脓疱期(高锰酸钾液或0.1%苯扎溴铵溶液)清洗。然后涂敷(0.25%~0.5%聚维酮碘溶液、2.5%碘甘油)。(注 意用药顺序) ②结痂期(先去痂),再按上法治疗,亦可涂敷0.5%克林霉素软膏、复方新霉素软膏、莫匹罗星软膏、杆菌肽软膏 等,任选其一。 2.用药提示: ①(新霉素软膏)禁用于严重肾功能不全者,不予其他氨基糖苷类合用。 ②(杆菌肽软膏、莫匹罗星软膏)对肾功不全者、妊娠、哺乳妇女慎用或禁用。 ③(林可霉素和红霉素)不可同时使用。 (七)寻常痤疮:雄激素增高、皮脂分泌旺、痤疮丙酸杆菌繁殖、高脂饮食、刺激饮食 1.非处方药 ①首选(过氧苯甲酰凝胶),轻、中度也可用(维A 酸); ②炎症突出或感染,加用红霉素和克林霉素(抗生素) 2.处方药(阿达帕林、壬二酸乳膏、每日补充葡萄糖酸锌) 3.用药提示 ①(过氧苯甲酰)——禁用于皮肤有(急性炎症和破损者);可漂白头发和衣物。 ②(维A 酸)——有(光敏性),不与(过氧苯甲酰)合用,应早晚交替,白天过氧苯甲酰,晚上维A 酸。__ ③外用抗生素(红霉素、克林霉素)的疗程为(4~8 周)。 (八)冻伤(疮):皮下的小血管(动脉)发生(痉挛而收缩),造成皮肤(缺血或缺氧)造成损伤。 一度冻伤(红斑)局部(脱皮、无疤痕); 二度冻伤(水疱)(结痂、无疤痕);三度冻伤(坏死)(难愈合,留疤痕) 1.非处方药 ①症状很轻——(紫云膏); ②1 度冻疮——(樟脑、肌醇烟酸酯); ③1-2 度冻疮——(辣椒软膏、氧化锌、冻疮膏)。 ④水泡、糜烂——(依沙吖啶氧化锌糊剂); ⑤溃烂、感染——(高锰酸钾)清脓后,用(红霉素、林可霉素)。 ⑥瘙痒严重——加用(氯苯那敏或赛庚啶)抗过敏。 ⑦(烟酸、VE )口服——来配合。 2.用药提示 ①樟脑:有刺激性,皮肤(破损)不宜涂敷;另樟脑有挥散性,可穿过胎盘屏障,对妊娠妇女慎用。 (九)荨(qian)麻疹:通常为(Ⅰ型过敏反应)。 1.非处方药 ①普通荨麻疹——(氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪(组胺H1 受体阻断剂) ②巨大荨麻疹,伴随(血管性水肿)——赛庚啶(组胺H1 受体阻断剂,作用强,另可阻断胆碱受体) ③局部用药——薄荷酚洗剂、炉甘石洗剂 13
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2.处方药:推荐口服第2 代抗组胺药如(西替利嗪、阿司咪唑、咪唑斯汀、氯雷他定或地洛他定)。 3.用药提示 ①解热、鼻塞滴鼻、抗过敏药用于荨麻疹自行用药(不超过3 天)。 ②多数抗过敏药有(抗胆碱)作用,(口干,闭角型青光眼、前列腺增生者)慎用。 ③(阿司咪唑、依巴斯汀、特非那定)引起心动过速、Q-T 间期延长 ④(阿司咪唑、赛庚啶、酮替芬)可增加食欲、增加体重。 (十)过敏性鼻炎 1.非处方药 口服——(首选氯雷他定) 滴鼻——(唑啉类、麻黄碱类)。 2.处方药:口服( 特非那定 必要时口服肾上腺糖皮质激素: (首选泼尼松)或激素滴鼻(丙酸倍氯米松鼻喷雾剂) 或 ), (布地奈德鼻喷雾剂);也可脱敏治疗。 3.用药提示 ①氯苯那敏(犯困),萘甲唑啉滴鼻剂(血压升高、青光眼) ②泼尼松对全身性真菌感染者、严重糖尿病、高血压、青光眼、骨质疏松者禁用(糖皮质激素影响糖代谢、水盐代 谢,引起血糖升高、血压、眼压升高,同时促进钙排出,引起骨质疏松)。 (十一)阴道炎 真菌性阴道炎——豆渣、奶酪样白带,阴道壁有白色膜状物 滴虫性阴道炎——泡沫状白带,阴道壁和宫颈有出血点 1.非处方药 真菌性:①首选(硝酸咪康唑),②也可用克霉唑、益康唑和制霉菌素、黄藤素;③还可用小苏打水冲洗 滴虫性:①首选(甲硝唑);②也可用替硝唑和制霉菌素;③制霉菌素对真菌和滴虫混合感染者最适宜。 2.处方药 1.真菌性阴道炎(口服依曲康唑、氟康唑) 2.滴虫性阴道炎(首选甲硝唑,也可用曲古霉素、聚甲酚磺醛、硝夫太尔,后三者对真菌性和滴虫性阴道炎均有效) 3.用药提示 ①阴道(连续用药不宜超过10d),常同服(复方维生素B),帮助粘膜修复 ②(甲硝唑和替硝唑)+喝酒,促发(双硫仑样)反应。 ③甲硝唑和替硝唑有(致畸性),孕妇和哺乳妇女慎用。 (十二)手足浅表性真菌感染(手、足癣) ①妇女妊娠时(并不禁忌)在皮肤上局部应用(克霉唑)。 ②在体、股癣尚未根治前,(禁止应用糖皮质激素制剂)如(曲安奈德)乳膏、氟西奈德(肤轻松)乳膏 (十三)沙眼:沙眼衣原体(不是沙眼支原体) 1.非处方药: ①外用制剂——(乙酰磺胺、硫酸锌、酞丁安、红霉素) ②酞丁安对轻度沙眼疗效好,红霉素对沙眼、结膜炎、角膜炎均有效。 2.处方药 ①对严重者,可用2%(硝酸银或硫酸铜棒)擦睑结膜 ②对(角膜血管翳)的重症沙眼,尚可口服(米诺环素)。 3.用药与健康提示 ①(硫酸锌滴眼剂)有腐蚀性,对(急性结膜炎)者忌用。 ②育龄妇女(慎用酞丁安) (十四)急性结膜炎 ①急性卡他性结膜炎(细菌性结膜炎)——细菌感染: ②流行性结膜炎和流行性出血性结膜炎——两种不同的病毒 ③过敏性结膜炎——过敏 ④春季卡他性结膜炎——春季过敏 14
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▲总结非处方用药(局部外用): ①急性卡他性结膜炎——抑菌、杀菌:(四环素、金霉素、红霉素、利福平、杆菌肽眼膏、酞丁安、磺胺醋酰钠) ②流行性结膜炎——抗病毒:(碘苷、酞丁安、阿昔洛韦) ③流行性出血结膜炎——抗病毒:(羟苄唑、利巴韦林) ④过敏性结膜炎——抗过敏:(可的松、氢化可的松、色甘酸钠(连用不超2 周) ⑤春季卡他性结膜炎——抗过敏:同上 (酞丁安对沙眼衣原体、病毒、细菌均有较好抑制作用。) 练习题 1.对于应用甲氨蝶呤引起的巨幼红细胞性贫血,治疗时应选用( D.甲酰四氢叶酸钙) 2.维A 酸与过氧苯甲酰联合应用治疗寻常痤疮时,正确的用法是(A.睡前应用维A 酸凝胶或乳膏,晨起洗漱后应用 过氧苯甲酰凝胶) 3.急性卡他性结膜炎用药为( A.利福平滴眼剂) 4.流行性结膜炎用药为(C.碘苷滴眼剂) 5.慢性结膜炎用药为(E.硫酸锌滴眼剂) 6.有可能引起尖端扭转型室速或心电图Q-T 间期延长危险的抗过敏药是(C.特非那丁 ) 7.长期服用可促进食欲和体重增加的抗过敏药是(A.赛庚啶) 8.对营养不良、婴儿期所致的恶性贫血者应选用(A.叶酸+维生素B12) 9.下列选项中,属于足癣类型的有(水疱型、间擦型、鳞屑型、角化型、体癣型) 10.脓疱疮好发的部位有(A.头 B.面颊 C.颈 E.四肢 )没有下阴部 第五章 十二种疾病的药物治疗(15-20 分) 一、高血压:(心排血量和血容量增加)为主要表现。正常值:(120~80) 1.(高胰岛素血症)不仅和糖尿病有关,还和高血压有关。 2.高血压危象(高血压急重症):(全身小动脉)暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高,出现头痛、头晕等严重症状。 3.主要并发症:(所累及的器官——心、脑、肾、血管、视网膜) ①心脏(心律失常、心衰、冠心病) ②脑(高血压脑病及其并发症:脑出血/脑梗死) ③肾脏(夜尿增多,最后发展为慢性肾衰) ④血管和视网膜(动脉粥样硬化、主动脉夹层、眼底出血) 4.高血压的危险分为(低危组、中危组、高危组、很高危组)4 组。 5.治疗目标:(减少高血压对靶器官损害,降低心血管发病和死亡的总体危险)。 降压目标: 普通患者应降至<140/90mmHg,(降至正常高值以下) 年轻人或(糖尿病及肾病患者)降至<130/80mmHg, 老年人(降至<150mmHg) 6.用药: ①利尿药:(氢氯噻嗪、呋塞米)——不良反应为(血钾降低) 阿米洛利(保钾利尿)、氨苯蝶啶(保钾利尿)、螺内酯(醛固酮受体拮抗剂)等——不良反应为(血钾升高) ②β受体阻断剂(β—RB):普萘洛尔、美托洛尔、倍他洛尔、比索洛尔。(洛尔类)——不良反应为(支气管痉 挛、心功能抑制) ③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):卡托普利、依那普利、西拉普利。(普利类)——不良反应为(咳嗽、血钾 升高) ④血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB):洛沙坦、缬沙坦等。(沙坦类)——不良反应为(血钾升高) ⑤钙通道阻滞剂(CCB):硝苯地平、尼卡地平等。(地平类)——不良反应为(面部潮红) 作用于中枢的药物:利血平——不良反应为(心动过缓) 直接扩张血管的药——肼屈嗪、肼苯达嗪 α受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪——不良反应为(体位性低血压、下肢浮肿) ▲总结:(务必牢记) ①一日1 次的长效降压药要早7 点服用;(氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔) 15
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②一日2 次的长效降压药要在早7 点和下午14-16 点服用; ③具有血压昼夜节律者,降压药不宜于睡前或夜间服用 8.特殊人群 (1)老年人:合并前列腺肥大者,优先使用(α受体阻断剂)。 (2)妊娠高血压者 ①当血压>(170/110mmHg )时,须积极降压。 ②不宜使用ACEI、ARB 和利尿剂(只适合β受体阻断剂洛尔类和钙通道阻滞剂地平类)。 ③紧急降压——口服硝苯地平;静注拉贝洛尔、静注肼苯达嗪; 缓慢降压(全部口服)——肼苯达嗪、氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平。 ④用药禁忌: ▲a)钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用,可导致低血压,两者不能合用。 ▲b)β-RB 不能长期使用,否则引起胎儿生长迟缓。 (3)儿童(不宜用或慎用降压药) (4)司机、高空作业和精密仪器操作者 ①不宜应用:(尼索地平); ②ARB(沙坦类)应注意服药与工作间隔时间:服用后可引起头昏、步履蹒跚。 9.★★总结高血压合并各种并发症时的首选用药:(务必牢记) ①高血压合并冠心病或心力衰竭——(ACEI 和β受体阻断剂)。 ②高血压合并糖尿病或慢性肾病——(ACEI 和ARB) ③高血压合并左心室肥厚——(ARB 和CCB) ④高血压合并高脂血症——(首选β-RB,次选α-RB)。 ⑤老年人收缩、舒张压均高、脉压差大——(CCB) ⑥预防:服用(阿司匹林,或换氯吡格雷) (8)高血压危象:常用药物(硝酸甘油、硝普纳、乌拉地尔、尼卡地平)。 1.▲记住: ①血管紧张素转换酶抑制剂可刺激气道,引起干咳 ②干咳时,可气雾吸入色甘酸钠 2. ▲记住: ①ACEI 和ARB(高血压伴肾病的首选药)可能引起肾衰,需监测肾功能。 ②血肌酐升高30%以上,提示肾缺血,应停药 3. ▲记住:——可使血压升高的药物 ①非甾体抗炎药 ②人促红素 ③抗鼻粘膜充血药和感冒药 ④抗肿瘤药替尼类。 ⑤抗菌药——利福平、异烟肼、红妥布 4.适量补充(叶酸和维生素B12 ),使脑卒中风险显著下降(记住) 5.尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险(记住) (降压同时联合应用他汀类调脂药,可降低心血管事件发生率) 练习题 1. 通过竞争醛固酮受体而发挥利尿作用的药物是(E、螺内酯) 2. 高血压药物治疗原则错误的是(D.血压平稳控制1~2 个月后,可根据需要逐步减少抗高血压药的品种和数量) 3. 男性,72 岁。高血压病3 年,血压165/95mmHg,伴Ⅱ型糖尿病。首选降压药物是(C.ACEI 类 ) 4. 1 级高血压的血压水平范围为(C.收缩压140~159mmHg,舒张压90~99mmHg ) 5.3 级高血压的血压水平范围为(E.收缩压≥180mmHg,舒张压≥110mmHg ) 6.单纯收缩期高血压的血压水平范围为(收缩压≥140mmHg,舒张压<90mmHg) 7.对高血压合并心力衰竭者宜选用( A.β受体阻断剂和血管紧张素) 16
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8.对高血压合并糖尿病者宜选用(B.血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II 受体阻断剂) 9.对高血压危象者宜选用(C.硝普钠或硝酸甘油) 10.服用哌唑嗪可能引起(E.下肢浮肿) 11.服用呋塞米可能引起(B.血钾降低) 12.服用利血平可能引起(A.心动过缓 ) 13.服用螺内酯可能引起(C.血钾升高) 14.对高血压合并心力衰竭,一旦出现舒张功能不全,可在常规治疗基础上加用(E.β受体阻断剂) 15.对高血压合并糖尿病宜选用(C.血管紧张素转换酶抑制剂) 16.对患高血压且驾车、高空作业者不宜选用(C.尼索地平 ) 17.对患高血压合并前列腺增生者选用(E.特拉唑嗪) 18.对患高血压合并痛风者不宜选用(D.氢氯噻嗪) 19.血管紧张素I 经过血管紧张素转换酶(ACE)作用可以转变为(B.v血管紧张素II ) 20.血管内皮细胞分泌增多而导致血压下降的是(E.前列环素(PGI2) 21.抗心律失常的药是(C.利多卡因 ) 24.经多方检查找不到确切病因(D.原发性高血压) 25.血压升高是某些疾病的临床表现(A.继发性高血压) 26.病程发展迅速,血压显著升高(C.急进型高血压) 27.高血压发病过程中,出现全身小动脉暂时性剧烈痉挛,血压急剧升高(E.高血压危象) 28.恶性高血压(C.急进型高血压) 29. 很高危(D.高血压3 级,同时有1 种或更多危险因素 ) 30. 高危(C.高血压1~2 级,同时有3 种或更多危险因素) 31. 中危(B.高血压1~2 级,同时有1~2 种危险因素(2) ) 32.低危(A.男性<55 岁,高血压1 级,无其他危险因素0 ) 下列高血压的降压目标 33.合并糖尿病( B.<130/80mmHg) 34.合并慢性肾病(B.<130/80mmHg) 35.普通高血压患者(A.<140/90mmHg ) 36.年轻人(D.<120/80mmHg) 37.老年人(C.SBP<150mmHg ) 1.下列哪些药物最佳服用时间为晨7 时(ABCDE ) A.氨氯地平 B.依那普利 C.缬沙坦 D.复方降压平

E.拉西地平

二、高脂血 1.血脂的分类:(甘胆游磷,记住) ①胆固醇;胆固醇酯+游离胆固醇=总胆固醇(TC)正常值(>5.72 mmol/L) ②甘油三酯(TG):正常值(>2.26 mmol/L); ③高密度脂蛋白低(HDL-ch)好血脂少:正常值(<1.04 mmol/L)(记住) ④低密度脂蛋白(LDL-ch):正常值(>3.64 mmol/L) 2.高血脂的临床表现:(务必掌握:黄色瘤/冠心病和周围血管病变) 17
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3.常用血脂调节药的种类(务必牢记) ①羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂:他汀:辛伐他汀.洛伐他汀.普伐他汀..... 不良反应:腹泻.便秘.腹痛.(横纹肌溶解) ②贝丁酸类:**贝**:吉非贝齐.苯扎贝特.非诺贝特.氯贝丁酯 ③烟酸类:烟酸、阿昔莫司 ④胆酸螯合剂:考来**:考来烯胺、考来替泊 ⑤胆固醇吸收抑制剂:依折麦布.依替米贝 ⑥其他:普罗布考.泛硫乙胺.益多酯 4. 记住4 句话: ①单纯TC 升高或者以TC 升高为主的混合型,(首选他汀类);其他情况均(首选贝丁酸类)。 ② TC 和TG 均衡升高:加用(胆酸鳌合剂) ③ HDL-ch 低下:还可(首选阿昔莫司) ④防止脂质浸润沉积:(吡卡酯、泛硫乙胺) 5.用药提示: ①有(横纹肌溶解)的危险,必须监测(肝毒性和肌肉毒性)。 ②与(贝丁酸类)合用,肌病危险增加,必须合用时应采用(中等剂量)合用. (早晚交替)服用或(隔日交替)服用; ③烟酸.肝药酶CYP3A4 抑制剂(环孢素.伊曲康唑.酮康唑.大环内酯类抗生素,环孢依曲酮康唑)也可增加(肌病 危险),慎重! ④ 用药期间不能(喝酒、西柚汁) ⑤(晚上用药)效果好,不良反应少 练习题 1.应用羟甲戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂(他汀类)治疗高脂血症时,停药指标为肌痛,且肌酸磷酸酶(CPK)值高 于正常上限(E.10 倍) 2.他汀类调节血脂药物的主要作用机制是(C.抑制HMG-CoA 还原酶) 3.治疗高脂蛋白血症,首先应该(A.确定原发继发 ) 1.对总胆固醇血症者应首选的血脂调节药是(A.他汀类) 2.对高三酰甘油血症者应首选的血脂调节药是(D.贝丁酸类) 3.治疗胆固醇和三酰甘油酯均高者宜选用(B.胆酸螯合剂+贝丁酸类) 三、糖尿病 1.分型(务必牢记) ①1 型糖尿病:胰岛素依赖型(胰岛b 细胞损伤,胰岛素绝对缺乏)--30 岁以前多见 ②2 型糖尿病:非胰岛素依赖型(往往高胰岛素血症,胰岛素抵抗),占糖尿病患者总数的(95%)。 ③其它特殊类型糖尿病:内分泌造成.营养不良.(妊娠糖尿病)等。 2.临床表现[多食、多饮、多尿、体重减轻(三多一少)] 3.并发症(靶器官损伤:心、高血压、肾、眼、足/急性并发症:酮症酸中毒/合并感染) 4.诊断标准: ①尿糖测定:(初筛,班氏定性,尿糖越高,颜色越暖) 常用(班氏定性液),随尿糖的增高而变色: (蓝色--绿色--土黄色--砖红色(含大量葡萄糖)) ②耐糖实验(空腹大于7.8 mmol/L;2小时大于11.1) ③血浆胰岛素测定:主要用于(糖尿病的诊断和分型) ④血清C 肽测定:反映(胰岛β细胞分泌胰岛素的能力) 5.可用(糖化血红蛋白)作为2-3 个月内血糖控制的指标。 6.口服降糖药: ①磺酰脲类胰岛素促泌剂(脲、格列)甲苯磺丁脲.格列苯脲.格列齐特.格列喹酮.格列吡嗪 18
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②非磺酰脲类胰岛素促泌剂(格列奈)瑞格列奈.那格列奈 ⑤胰岛素增敏剂:(列酮)罗格列酮.吡格列酮 ⑥二肽基肽酶-4 抑制剂(列汀,大纲新增)西他列汀.维达列汀 ⑦胰高血糖素样肽-1 类似物(肽)利拉鲁肽 8. 给药时间: ①短效:普通胰岛素、正规胰岛素——餐前15-(30 分钟)给药 ②中效:慢胰岛素、低精蛋白锌胰岛素——餐前30-(60 分钟) ③长效(慢效):精蛋白锌胰岛素——(早餐)前30-(60 分钟),一日1 次。 ④除(正规胰岛素静注)以外,其余(全部皮下)注射,(普通胰岛素尚可肌内注射)。 ①1 型糖尿病:胰岛素、(阿卡波糖)抑制碳水化合物分解为葡萄糖、(双胍类)抑制肠壁细胞对葡萄糖的吸收。 (胰岛素促泌剂和胰岛素增敏剂不适用) ②2 型肥胖型糖尿病:(首选二甲双胍)长期口服可使体重下降 ③2 型非肥胖型糖尿病:(首选磺脲类)刺激胰岛素分泌,长期口服可使体重增加。 ①单纯餐后血糖升高:首选(α-糖苷酶抑制剂(阿卡波唐、伏格列波糖) ②餐后血糖升高:首选(胰岛素增敏剂(列酮) ③空腹.餐前血糖高:(磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂) ①病情急.初次发现、年轻、I 型、(妊娠和哺乳期)、有急性病症——(胰岛素) ②老年人——瑞格列奈(诺和龙) ③儿童二型——(双胍) ④依从差——一日1 次,(格列美脲) ①糖尿病伴高血压——合用血管紧张素转换酶抑制剂(普利类) ②糖尿病伴冠状动脉疾病.吸烟.左心肥厚.55 岁以上——合用(他汀类) ③糖尿病伴肾病——首选(格列喹酮+胰岛素增敏剂)格列喹酮是唯一几乎不从肾脏排泄的降糖药 ④糖尿病合并(肝病),宜选(葡萄糖苷酶抑制剂); 糖尿病治疗原则——依据(安全、有效、经济)的原则,(顾及费用/效益比值)。 ①1 型糖尿病患者不可单独使用(磺脲类):磺脲类易(导致低血糖发生) ②对磺胺类过敏禁用 ①肥胖型——首选(二甲双胍) ②非肥胖——磺脲类(格列.脲) (阿卡波糖)——无论肥胖或非肥胖.I 型或II 型糖尿病均有效。 α-葡萄糖苷酶抑制剂会产生(胀气),多在继续用药中消失;和胰岛素合用中,如产生低血糖,须服(葡萄糖而 不是普通食糖)来调节血糖:抑制碳水化合物分解为葡萄糖。 非磺脲类降糖药(格列奈) ①与二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂合用有协同作用,但易出现低血糖__ ②磺脲类效果不佳者不推荐选用(均为胰岛素促泌剂)。 ③与磺脲类不可联合应用(二者作用机制相同)。 双胍类降糖药: ①常需(2-3 周)才达到疗效; 19
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②服药期间不要(饮酒),乙醇可抑制肝糖异生,增加降糖作用(所有降糖药适用); ③(西咪替丁)可降低(二甲双胍的肾脏排泄),当两药同服时应减少剂量。 二肽基肽酶-4 抑制剂:(西他列汀.维达列汀) (低血糖发生率少,不增加体重)(不良反应较磺脲类少), (治疗作用强度高于二甲双胍),与二甲双胍合用的降低体重效果更为显著。 避免合用升高血糖的药品: (1)(肾上腺糖皮质激素)泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松、去炎松、氢化可的松、地塞米松可调节糖代谢,出现 多种(代谢异常),包括高血糖。 (2)(甲状腺激素)左甲状腺素钠、碘塞罗宁钠(可使胰岛素水平下降)。 (3)(利尿剂可抑制胰岛素释放)、使糖耐量降低,血糖升高或尿糖阳性,如呋塞米、依他尼酸.氢氯噻嗪。 (4)(氟喹诺酮类)加替沙星可致严重或(致死性低血糖或高血糖).这些发生低血糖的患者大多为(服用口服降 糖药的老年糖尿病)患者,而(发生高血糖的患者也是老年人,但均不是糖尿病)患者。 (5)(非甾体抗炎药)阿司匹林.吲哚美辛.阿西美辛等偶可引起高血糖。 (6)(抗精神病药)氯氮平、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、齐拉西酮、氯丙嗪、三氟拉嗪等可引起葡萄 糖调节功能异常,包括诱发糖尿病、加重原有糖尿病和导致糖尿病酮症酸中毒。 (7)抗肿瘤药(曲妥珠单抗、利妥昔单抗)可引起高血糖。 练习题 1.患者女,60 岁,因消瘦,外阴瘙痒半年就诊。既往有肺结核病史。体重指数(BMI)为19,空腹血糖9mmol/L, 餐后2 小时血糖13mmol/L,糖化血红蛋白11%,治疗初期宜选择的药品是(D,初发糖尿病.胰岛素) 2.下列哪种情况不首选胰岛素(A.2 型糖尿病患者经饮食治疗无效) 3.糖尿病患者高渗性昏迷抢救宜选用(B.胰岛素静脉注射) 4.二甲双胍的最佳服用时间是(C.餐中) 5.患者男,65 岁,患2 型糖尿病12 年,3 日前来诊,血压156/98mmHg,体重指数20,颜面及双下肢轻度可凹形 水肿,检查尿蛋白(++)。血清肌酐130umol/L。对其宜选用的药品是(D.格列喹酮+福辛普利 ) 6.对单纯的餐后血糖高,而空腹和餐前血糖水平不高的2 型糖尿病者应首选(E.阿卡波糖 ) 7.能够增强靶组织对胰岛素敏感性的药是(D.罗格列酮) 9.2 型非肥胖型糖尿病,β细胞储备功能良好,无胰岛素血症应首选(E.磺脲类)考察按照分型选药原则(1 型胰 岛阿卡胍,2 型节食无效吃双胍,2 型不肥胰岛好用磺脲) 10.1 型糖尿病和2 型糖尿病最根本的区别是(B.胰岛β细胞分泌功能的差异) 11.糖尿病主要靶器官损伤不包括(E.糖尿病肝病) 12.糖尿病急性并发症不包括(E.糖尿病足病) 13.对确诊为冠状动脉疾病的2 型糖尿病者,应用(A.他汀类药物 )考察根据并发症选药原则 14.糖尿病合并肾病者应尽早应用(A.格列喹酮+胰岛素增敏剂) 15.糖尿病合并高血压首选的降压药是(C.ACEI ) 1.餐后服用的降糖药为:B.罗格列酮 2.早餐或第一次就餐时服用的降糖药为:C.格列美脲 3.糖尿病肾病的表现是:A.蛋白尿.浮肿 4.糖尿病急性并发症的表现是:B.糖尿病酮症酸中毒 5.糖尿病大血管病变的表现是:D.糖尿病足病 6.1 型糖尿病者宜选用:A.胰岛素 7.2 型肥胖型糖尿病者宜选:C.二甲双胍 8.妊娠期糖尿病者宜选用:A.胰岛素 9.糖尿病合并肾病者宜首选:B.格列喹酮 10.胰岛素绝对不足,起病快,病情重的是:A.1 型糖尿病 20
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11.胰岛素分泌相对不足的是:C.2 型糖尿病 12.主要用于治疗1 型糖尿病.糖尿病合并感染以及酮症的药物是:A.胰岛素 13.能够增强靶组织对胰岛素敏感性的药物是:E.噻唑烷二酮类药物 14.对空腹血糖正常,但餐后血糖明显升高的糖尿病患者应选的药物是:D.α-葡萄糖苷酶抑制剂 1.适用于餐前半小时服用的降糖药有( ) A.甲苯磺丁脲 B.格列喹酮 C.格列本脲 2.适用于餐中服用的降糖药有( ) C.格列美脲 D.二甲双胍 E.阿卡波糖 3.1 型糖尿病可选用的降糖药包括( ) A.胰岛素 B.阿卡波糖 C.双胍类 4.儿童患者可选用的降糖药有( ) A.2 型糖尿病用二甲双胍 C.1 型糖尿病用胰岛素 5.应用胰岛素或强效降糖药正确的是( ) A.开车外出前,要先测一下血糖,正常再上路 B.开长途车时,最好2 小时休息一次,监测血糖 C.行车中出现低血糖症状时立即停车休息 第四节 痛风的药物治疗(必有考点) 1.痛风:由体内(嘌呤代谢异常)所致。(嘌呤→尿酸→高尿酸血症→尿酸盐过饱和、结晶、沉积)——痛风 2.尿酸是高血压发病和长期血压变化的(独立预测因素);高尿酸血症可导致糖尿病。 3.嘌呤、尿酸的来源途径(合成、回收、饮食) A.合成途径(大纲明确要求,必须记住) 自然界以(嘌呤碱:分为腺嘌呤和鸟嘌呤)的形式存在,被氧化后成(次黄嘌呤和黄嘌呤),再氧化成(尿酸)。 B.回收途径:核酸分解产生嘌呤碱可重新被(肾脏)回收利用。 4.痛风的类型(务必牢记):分为(原发性和继发性)两种。 ①原发性——是一种先天性代谢缺陷。②继发性痛风——由(肿瘤、白血病)导致(核酸大量分解及肾功能减退而 造成的尿酸排泄减少);或由于药物(抑制肾小管的排泄能力而致尿酸的排除不畅),以女性多见。 5.痛风的临床表现(务必牢记):形成(痛风结石),导致(关节炎症和疼痛)。 ①急性关节炎期:(发病急、重、单个关节红、肿、痛、热、跖趾关节最常见,常有完全缓解的间歇期) ②慢性关节炎期:(发病慢、反复发作、多关节受累,常不能完全治愈) ③可造成:(肾结石、蛋白尿、血尿、肾功不全、高血压) ④关节滑囊液检查和X 线检查——(关节滑囊液检查)可发现尿酸结晶;X 线检查可发现在关节软骨及邻近的骨质 有圆形或不整齐的(穿凿样透光缺损)。 6.痛风的高危因素(务必牢记重点标识处) ▲①共患高血压(高尿酸是高血压发病的独立预测因素)、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病(高尿酸血症可 损伤胰岛β细胞)、肥胖症;(与三高症密切相关) ▲②创伤与手术。(创伤、手术、肿瘤、白血病、肾功减退) ▲③服用可导致血尿酸水平升高的药物 √3)抗高血压药(利血平、喷布洛尔、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪。) √4)抗糖尿病药(胰岛素)。 7.痛风的非药物治疗 ①限制高嘌呤食物的摄入;②禁酒;√③多饮水;√④增加碱性食物(碱化尿液可防止发生肾结石)。 8.口服抗痛风药(务必牢记) (1)抑制粒细胞浸润药:秋水仙碱 (2)非甾体抗炎药:对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸 (3)抑制尿酸生成药:别嘌醇、奥昔嘌醇 21
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(4)促进尿酸排泄药:丙磺舒、苯溴马隆(另外教材上还有肾上腺糖皮质激素,泼尼松和泼尼松龙等) 9.急性发作——(①以控制炎症为原则;②首选秋水仙碱;③剧痛首选对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸,或者 在秋水仙碱疗效不好时作为替代;④上述药均无效,上糖皮质激素。) 10.发作间歇期——有效控制血尿酸浓度、排除尿酸,预防尿酸盐沉积,保护肾脏,减少和预防急性痛风发作次数。 需使用抑制尿酸生成的药物或促进尿酸排泄的药。 ①抑制尿酸生成药:别嘌醇。 ②促尿酸排泄药——苯溴马隆(轻中度肾功不全者)、丙磺舒(无肾结石、肾功正常者用) 11.慢性痛风和痛风性肾病:别嘌醇 12.联合用药:(别嘌醇+秋水仙碱或吲哚美辛) 13. 秋水仙碱: 总结(记忆) ①损伤肾功能、抑制骨髓;严重肾功不全禁用,骨髓功能不全、肝肾功能损伤者,慎用、酌情减量 ②用药期间,需检查血尿酸水平,血常规,肝肾功能、造血功能 ③每疗程间隔3 天,防治蓄积毒性;出现胃肠道反应,预兆严重中毒,立即停药 ④一般口服,静脉注射仅用于术后痛风发作或禁食者,注射要稀释,否则引起局部静脉炎 14.别嘌醇:总结(记忆) ①禁忌与慎用情况与秋水仙碱相同——严重肝肾功能不全禁用;骨髓功能不全、肝肾功能全者,慎用、酌情减量。 ②用药期间,需检查血尿酸水平,血常规,肝肾功能,未明确提出要检查造血功能(与秋水仙碱不同) ③用药后可引起昏眩,不宜开车、精密操作。 ④用药期间,不可过度限制蛋白质的摄入。 15.丙磺舒:总结(记忆) ①禁用于痛风的急性发作期。但在治疗期间有急性痛风发作,可继续服用原剂量, ②可加速别嘌醇的排泄,联合应用别嘌醇时,须酌情增加别嘌醇剂量。 ③丙磺舒与磺胺药有交叉过敏反应: ④阿司匹林和水杨酸盐可抑制本品的排除尿酸作用,不宜联合服用阿司匹林和水杨酸盐。 16.总结、区别两个促尿酸排泄的药物(丙磺舒、苯溴马隆) ①最佳适应症——都适用于痛风间歇期,苯溴马隆尚可用于慢性发作期 ②是否使用肾功不全者——丙磺舒适用于无肾结石、肾功正常者;苯溴马隆适用于轻中度肾功不全者 ③是否适于痛风急性期——都不适合,但如果在治疗期间有急性发作,丙磺舒可继续服用原剂量,而苯溴马隆需 将药量减半。 ④是否可以联合服用阿司匹林和水杨酸盐——都不可以,阿司匹林和水杨酸盐可抑制二者的排尿酸作用。 ⑤丙磺舒可加速别嘌醇的排泄,联合应用别嘌醇时,须增加别嘌醇剂量。 ⑥丙磺舒与磺胺药尚有交叉过敏反应 17.痛风急性期(禁用)抑制尿酸生成药(别嘌醇)(记住) 补充:(丙磺舒和苯溴马隆都禁用与痛风急性期) (痛风急性期镇痛不能选用阿司匹林)(记住) 练习题 1、建议摄入枸橼酸钠(3g/d)是(D、增加碱性食物) 2、禁食动物内脏、干贝、鱼子等是(E、限制高嘌呤食物的摄入) 3、促进尿酸排泄药的是(E、苯溴马隆) 4、抑制粒细胞浸润的是(C、秋水仙碱) 5、急性期能使症状迅速缓解,但停药后易复发的是(B、泼尼松龙) 第五节 消化性溃疡病 1.病因:(胃酸和胃蛋白酶)腐蚀;最重要因素(幽门螺杆菌感染); 十二指肠胃反流。 2.胃溃疡(餐后0.5-1h 疼痛,持续1~2h);十二指肠溃疡则在(餐后2~3h 开始疼痛,持续至下次进餐)。 3.提倡联合用药 22
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①一线治疗:PPIs(或铋剂或枸橼酸铋雷尼替丁)+2 种抗菌药(甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四环素、呋喃 唑酮中的两种)。 ②二线疗法:PPIs+铋剂+四环素+甲硝唑(或呋喃唑酮)。一线不行用二线。尽量避免用(甲硝唑类)。 5. 总结抗消化性溃疡药物的服药时间:(务必牢记) ①胆碱受体阻断剂:餐前1.5 小时 ②胃黏膜保护药:餐前0.5~1 小时餐前 ③胃泌素受体阻断剂:餐前15 分钟给药 ④组胺H2受体拮抗剂:餐后,睡前餐后 ⑤抗酸药:餐后1~2 小时 练习题 1.关于胃溃疡(D.上腹部压痛点在中线偏左) 4.抗消化性溃疡常规治疗错误的是(E.一般提倡单一用药) 5.以下不属于胃黏膜保护剂的是(C.丙谷胺(口服抑酸剂,胃泌素受体阻断剂)) 6.下列治疗溃疡病的药物可引起大便呈灰黑色的是(D.胶体果胶铋) 7.大出血(E.柏油样便,面色苍白、血压下降) 8.穿孔(C.上腹部剧痛,腹膜刺激征阳性) 9.幽门梗阻(D.反复发作性呕吐,呕吐物有隔夜食物) 10.癌变(B.疼痛性质改变,明显消瘦、贫血 ) 三、多项选择题 15.消化性溃疡临床表现的特点包括( ) A.长期性 B.反复性 C.周期性 D.节律性 E.有季节性发作 16.消化性溃疡治疗的目的是(缓解、清除、治愈、防止) 17.避免HP 耐药错误的是( ) A.三联方案只使用1 周 E.一线治疗失败,采用补救疗法,应选用甲硝唑类 第六节 慢性阻塞性肺病(包括慢性支气管炎和肺气肿) 1.分级(记住):0 期(预防为主)\I 期(轻度)\II 期(中度)\III 期(重度)\IV 期(极重度:考虑手术) 2. 非药物治疗(记住):(轻者戒烟,重者疫苗) 3. 药物治疗方案:全身治疗(松弛支气管/镇咳/祛痰、调痰粘/抗生素) ①支气管平滑肌松弛剂: a)β受体激动剂:(沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林); b)胆碱能受体阻断剂:异丙阿托品(异丙托溴铵); c)磷酸二酯酶抑制剂(多索茶碱、二羟丙茶碱); d)过敏介质阻释剂(曲尼司特、酮替芬、色甘酸钠); e)糖皮质激素(二丙酸倍氯米松、布地耐德、丙酸氟替卡松); f)白三烯受体阻断剂(扎鲁司特、普仑司特、孟鲁司特)。 ②镇咳药。 ③祛痰药和黏痰调节剂:(羧甲司坦、厄多司坦)。 ④抗生素。 4.吸入型糖皮质激素(二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松)(务必牢固掌握) ①预防用药,坚持使用,不要随意停 ②不适于急性哮喘;急性发作应合并应用肾上腺素β2受体激动剂 ③剂量要适当,分起始和维持剂量,一般连用2 年 ④因糖皮质激素具抑制免疫、排钙、高钠、高糖、低蛋白的作用;因此慎用于活动性肺结核,真菌、病毒感染者; 可引起骨质疏松、发育迟缓、肾上腺功能减退的不良反应。 ⑤喷后应立即采用氯化钠溶液漱口 5. 总结白三烯受体阻断剂合理应用:(务必牢固掌握) ①不宜用于急性哮喘,急性发作应合并应用糖皮质激素和β2受体激动剂(同吸入型糖皮质激素) 23
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②不可单独使用,不宜突然替代糖皮质激素,仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制,或合并应用以减少糖皮质 激素和β2受体激动剂的剂量。 ③扎鲁司特有肝药酶抑制作用,与茶碱类合用,必须监测茶碱血药浓度。 ④一般连续应用4 周后才见疗效,且有蓄积性。 6.总结茶碱类药物的合理应用:(务必牢固掌握) ①有兴奋中枢和心脏的作用,急性心肌梗死者和惊厥者禁用;严重心肌炎、心律失常、高血压、冠心病、妊娠及 哺乳期妇女慎用。 ②与麻黄碱或其他肾上腺素类药物(缩血管、升血压药物)合用要慎重 ③有胃肠刺激作用,消化性溃疡者禁用 ④属于黄嘌呤衍生物,不能与其他黄嘌呤药物合用,否则增加其作用和毒性。 ⑤急性严重发作者不选二羟丙茶碱。 (3)β受体激动剂的合理应用(沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林) ①对(心血管功能不全、高血压、甲状腺功能亢进患者)及妊娠期妇女慎用; ②老年及对β受体激动剂敏感者慎用; ③使用时应(从小剂量开始,逐渐加大剂量)。 (4)胆碱能受体阻断剂的合理应用(异丙阿托品(异丙托溴铵) ①对妊娠期妇女慎用; ②对阿托品类药过敏者禁用; ③患有(闭角型青光眼、良性前列腺增生者慎用)。(α受体阻断剂适用) (5)过敏介质阻释剂的合理应用(曲尼司特、酮替芬、色甘酸钠) ①曲尼司特(起效慢,急性发作合用其他/精细操作者慎用/可引起膀胱炎,检查血常规) ②酮替芬(急性发作合用其他/精细操作者慎用/禁与降糖药合用) 第七节 骨质疏松症 1.骨质疏松——(骨组织中的钙含量丢失、骨空隙增加、机械性能下降,诱发病理性骨折)。 A.原发性:自然衰老引起的退行性病变。(记住) ①妇女绝经后骨质疏松(与雌激素不足有关) ②老年性骨质疏松症(与衰老有关) ▲骨量丢失主要为(松质骨松质骨、皮质骨) ▲(骨丢失率)早期加速较缓慢 B. 继发性:由疾病或药物引起骨代谢异常所致。(肾上腺糖皮质激素、甲氨蝶呤、肝素、苯妥英钠等。)。 ▲ 甲状旁腺激素(骨形成刺激剂)正常或稍低增加 2. 联合用药:(务必牢记) ①(促进骨矿化剂)——钙制剂、维生素D; ②(骨吸收抑制剂)——双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素; ③(骨形成刺激剂)——甲状旁腺素、氟制剂。 3.(老年性骨质疏松——“三联药物”治疗):(钙制剂+维生素D)+骨吸收抑制剂(双膦酸盐) ▲(绝经后骨质疏松——激素替代治疗(HRT):钙制剂+维生素D)+雌激素或雌激素受体调节剂 ▲(肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松:钙制剂+维生素D)+双膦酸盐 ▲(抗癫痫药(苯妥英钠)所致的骨质疏松):长期口服维生素D ▲4.(1)总结雌激素: ①适用激素替代治疗的只是少数,初始应使用最低有效剂量,然后维持剂量至少使用5-10 年,不可突然停药,否 则复发。 ②尽量联合治疗:合用钙制剂、维生素D,减少雌激素用量;合用孕激素,减少子宫内膜癌发生;合用雄激素, 缓解乳房胀痛、性欲减退和抑郁症。 ③严格控制雌激素的禁忌症——各种子宫、乳腺疾病。 (2)雌激素受体调节剂(总结雌激素受体调节剂:血栓性疾病禁用;绝经2 年后方可使用。) 24
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(3)▲总结降钙素: ①用前应做皮试; ②可引起甲低; ③可出现面、手部潮红; ④鲑鱼降钙素易发生耐药性,可更换人降钙素。 (4)▲总结双膦酸盐: ①第1 代依替膦酸钠,是唯一的可导致骨软化的抗骨质疏松药。 ②可导致食管炎、粪便潜血、消化溃疡者禁用;早晨空腹给药,足量水送服,服后30min 内不宜进食和卧床。 ③对高钙血症者禁用。 ④多价阳离子(抗酸剂、铁剂)影响其吸收。 ⑤不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生素合用,容易诱发低钙血症。 (5)▲总结钙制剂: ①同时宜补充维生素D,且吸收量有阈值。 ②糖皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药,可减少钙吸收。 ③要与食物服用时间错开,睡前最好。 (6)▲总结维生素D: ①要严格控制剂量,安全范围窄。 ②可引起高钙血症,注意与钙制剂的协调,防治引起肾结石。 ③洋地黄与维生素D 同用时应谨慎,易诱发心律不齐。 ④与噻嗪类利尿剂合用,高钙血症的危险增加;肾上腺皮质激素对维生素D 有拮抗作用 ⑤与降钙素同用,可抵消降钙素对高钙血症的疗效。 ⑥肾功能下降者,应选用二氢速甾醇和骨化三醇。 练习题 1.妇女绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松的主要特点错误的是:(D.前者甲状旁腺激素增加,后者甲状旁腺激素正 常或稍低) 2.关于降钙素错误的是(B.大剂量短期治疗,可能引起继发性甲亢(应甲状腺功能低下) ) 1.钙制剂(A.促进骨矿化剂) 2.双膦酸盐(B.骨吸收抑制剂) 3.雌激素(B.骨吸收抑制剂) 4.甲状旁腺激素(C.骨形成刺激剂) 5.骨肿瘤禁用(E.甲状旁腺激素) 1.骨质疏松症按病因可分为( ) B.原发性 C.继发性 E.特发性 2.可诱发继发性骨质疏松症的药物包括( ) A.肾上腺皮质激素 B.甲氨蝶呤 C.肝素

D.苯妥英钠

第八节 抑郁症(忧郁/焦虑/猜疑/自主神经紊乱/躯体症状) 1.总结抗抑郁药: ▲①单胺氧化酶抑制剂:吗氯贝胺 ▲②三环类:去甲替林、阿米替林(更年期抑郁症疗效好)、马普替林(奏效快)、丙米嗪、多塞平(疗效明确、 不良反应多,不建议首选) ▲③选择性5-羟色胺再摄取抑制剂:氟西汀、帕罗西汀、曲舍林(对焦虑疗效好) ▲④5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂:洛西汀(唯一可缓解糖尿病周围神经病所引起疼痛的药物)、文拉法 辛(用于多种不同抗抑郁药治疗失败者)。 ⑤去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺再摄取抑制剂:米氮平 ⑥5-羟色胺受体阻断剂/再摄取抑制剂:曲唑酮 ⑦选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂:瑞波西汀 25
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(2)激素调节治疗:①(谷维素调节自主神经紊乱) ②对性功能减退者(女性:雌激素+孕激素;男性:雄激素) 2.▲总结抗抑郁药的共性: ①尽可能单一用药(不是联合用药),只有在足量、足疗程单一用药治疗无效时方可考虑两种作用机制不同的抗 抑郁药联合使用。 ②维持治疗期间存在“对抗抑郁剂的快速药物抵抗反应”现象 ③选择一种药治疗后至少使用4 周以上再判定效果,切忌频繁换药。 3.▲总结5-羟色胺再摄取抑制剂:(氟西汀、帕罗西汀、曲舍林) ①可通过乳汁分泌影响婴儿,有致畸性 ②有肝酶抑制作用,肝病患者及老年人的血浆浓度显著高于年轻人。 ③与单胺氧化酶抑制剂或5-羟色胺激动剂(三环类:氯米帕明、阿米替林、丙米嗪)合用可出现5-羟色胺综合征, 必须停用上述二者药物14d 才可应用。 ④用药初期易引起恶心、呕吐、食欲减退;后期可引起性功能障碍和戒断反应,尤其是帕罗西汀,应逐步减量。 第九节 甲亢 1.(碘摄入过多,过多食用海带等海产品)或由用药(如胺碘酮)可以诱发。 2.(记住:甲亢是自身免疫性疾病) ①按照病因分为:(毒性弥漫性甲状腺肿/自主功能性甲状腺瘤) ②临床上分为:(原发性/继发性/淡漠型) 3.甲亢的非药物治疗: (①禁食含碘药物和食物/②适当限制纤维素摄入/③给予充足碳水化合物、脂肪、维生素、钙、铁) 4.抗甲状腺药:(①丙硫氧嘧啶;②甲巯咪唑(他巴唑);③卡比马唑(甲亢平);④碘化钾)。 其他治疗药物——(碳酸锂,主要用于对抗甲状腺药和碘剂均过敏者,临时控制症状)。 5.对甲亢初治患者分为3 个阶段:(初治阶段/减药阶段/维持阶段) ▲总结对甲亢初治患者的三阶段治疗: ①首选抗甲状腺药:丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、卡比马唑。 ②初治阶段——以控制症状为准确定合适剂量 ③减药阶段——症状减轻、指标接近正常,每2-3 周递减药量1 次,持续2-3 个月 ④维持阶段——甲状腺功能正常后,采用维持量,避免间断,维持数年或更长时间;有应激,酌情增量,稳定后 再递减。 6. 总结硫脲类合理应用的共性(丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑): ①可引起白细胞减少和粒细胞减少,应定期监测血常规。 ②致畸、可透过胎盘屏障、乳汁分泌,尽量不孕,孕期用最小剂量,不能哺乳 ③对结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患者禁用。 7.(卡比马唑为甲巯咪唑的前药),对两者过敏者禁用。与(丙硫氧嘧啶存在交叉过敏反应)。 8.应用碘剂(碘化钾)(务必牢记) ▲总结碘剂的合理应用: ①仅用于甲亢危象和甲状腺次全切除的术前准备 ②用于甲亢危象时,必须配合硫脲类 ③用于甲亢术前准备时,应先服用一段时间硫脲类药物,症状和基础代谢基本控制后,于术前2 周再服用碘化钾。 ④用药后口内有铜腥味,喉部不适,停药即可缓解。 ⑤主由肾脏排泄,肾功受损者慎用。 第十节 良性前列腺增生症(前列腺肥大) 一、临床基础 1.前列腺增生症是(由于睾丸的存在)。 2.临床表现(记住:尿路梗阻/梗阻并发症) 26
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3.前列腺增生症的分期(记住:早、中、晚期和并发症期即可) 4.抗前列腺增生药 ①(肾上腺素α受体阻断剂):(特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦洛新) ②(5α还原酶抑制剂):(非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺) ③雌激素:(雌三醇)雌激素有拮抗雄激素的作用。 ④雄激素受体阻断剂:(氟他胺) ⑤植物提取成分制剂:(普适泰、黄酮哌酯) 5. 总结5α还原酶抑制剂:(非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺) ①作用可逆,停药后疾病症状会恢复,维持用药时间宜长。 ②可引起男性胎儿外生殖器异常,妊娠期妇女和儿童禁用。 ③非那雄胺和依立雄胺起效缓慢,症状严重者不宜选用,推荐应用度他雄胺(显效快)。 ④可引起性欲降低、乳房增大和压痛,对性功能衰退者慎用。 ⑤度他雄胺可影响前列腺检查,治疗前先检查。__ 第十一节 结核病 1.结核病的主要感染途径:(呼吸道感染(飞沫感染)),密切接触者应作(卡介苗接种)。 2.(活动性肺结核)是化疗的主要适应证,对(硬结已久)的病灶则不需化疗。 ★3.化疗初始方案与复治方案(务必掌握) 掌握最常用药物的简写:异烟肼(H);利福平(R);吡嗪酰胺(Z);链霉素(S)乙胺丁醇(E); 对氨基水杨酸钠(P) (1)初治涂阳病例(首次治疗,痰涂片结核菌阳性):尽量使用(短程化疗方案)。 ① 短程化疗方案——以{异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)为基础,用药6 个月,前2 个月S(E)HRZ, 后4 个月HR }: ②标准方案(用药12 个月) (2)初治涂阴病例和初始培养阴性病例[用药4-5 个月;或者用药12 个月1HS/11HP(或E) ]。 (3)复治方案(用药6 个月或8 个月)(初治疗化疗未按要求进行规则治疗,或者初始化疗方案不合理) 慢性排菌可联用(卡那霉素、丙硫异烟胺、卷曲霉素、氟喹诺酮类)等(慢性排菌者——联用卡丙卷氟) 4.结核的对症治疗 (1)毒性症状的处理 ①通常在有效治疗1 周内消失,(不必特殊处理) ②毒性症状严重者,在有效抗结核基础上,可加用(糖皮质激素治疗)减轻炎症及过敏反应,减少纤维组织形成及 胸膜粘连。③加用糖皮质激素对已形成的胸膜粘连(无作用); (2)咯血的处理(少量咯血对症治疗/中等或大量咯血静注垂体后叶素/大咯血不止,局部滴入去甲肾上腺素。) 5. ▲总结抗结核药: ①链霉素和对氨基水杨酸毒性较强,剂量不宜加大 ②利福平和异烟肼损伤肝、肾,注意监测 ③ SHER 具有抗生素后效应,可间歇治疗 练习题 2.典型结核病的临床表现错误的是(A.高热(应为低热)) 3.多数结核病患者(E.无显著症状) 4.对咯血的处理错误的是(E.年老体弱、肾功不全者可用强镇咳剂) 第十二节 艾滋病 1艾滋病全称为(获得性免疫缺陷综合征(AIDS)),{人类免疫缺陷病毒(HIV)}侵入人体后,破坏(T4 细胞) ,是 造成发病的(关键),引起人体(细胞免疫严重缺陷),导致各种感染。 2.艾滋病的传播途径,(①性行为;②应用血液制品;③吸毒;④母婴传播。) 27
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3.艾滋病是中度以上细胞免疫缺陷(不是体液免疫缺陷!) 4.各种感染病名:未打括号混眼熟 ▲①(卡氏肺囊虫性肺炎),应用(复方磺胺甲嘧啶)治疗,但仍能复发。 ②隐孢子虫腹泻 ③疱疹病毒感染 ④巨细胞病毒感染 ▲⑤(弓形体病)可用(磺胺嘧啶或乙胺嘧啶)作治疗性诊断。 ⑥结核杆菌及鸟型分枝杆菌病,(结核是艾滋病最常见的机会性感染)。 ⑦白色念珠菌感染真菌感染。 5.艾滋病的基本治疗(支持疗法/免疫调节剂治疗/药物联合治疗) 目前(无特效治疗药),进行早期预防十分重要。 6.免疫调节剂治疗(眼熟即可):白细胞介素2(IL-2)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、粒细胞-巨噬细胞集落 刺激因子(GM-CSF)、干扰素(IFN)、灵杆菌素脂多糖。 7、药物联合治疗: (鸡尾酒疗法)——2 个或2 个以上药物同时应用的联合疗法。 (高活性抗逆转录酶病毒联合疗法(HAART)——以高活性逆转录酶抑制剂为基础的多种药物联合疗法。 (a)核苷酸类HIV 逆转录酶抑制剂(拉米夫定、司他夫定、阿巴卡韦、扎西他滨、地丹诺辛、泰诺福韦酯、恩曲 他滨) (b)非核苷酸类HIV 逆转录酶抑制剂(奈韦拉平、依法韦仑、地拉韦定) (c)HIV 蛋白酶抑制剂(利托那韦、安普那韦、洛匹那韦、替潘那韦、替拉那韦) (d)HIV 整合酶抑制剂(II) (e)进入抑制剂(ELS,恩夫韦替) 美国卫生部对初始病毒治疗提出(首选和替代治疗方案) 8、联合治疗的目的:增加机体免疫{T 淋巴细胞(CD4)}数量(不是B 淋巴细胞!) 9、抗艾滋病药 (1)总结核苷酸类HIV 逆转录酶抑制剂(NRTI 类)药物的合理应用:(夫定、他滨、韦酯) ①肝毒性; ②肾排泄; ③诱发胰腺炎、周围神经炎; ④诱发机会性感染 ⑤同类药间无交叉耐药。 ⑥齐多夫定抑制骨髓造血 (2)总结PI 类药物的合理应用:(那韦) ①肝毒性; ②肾排泄,尿道和肾结石者慎用,要足够水化; ③诱发胰腺炎 ④可致血友病患者自发出血 ⑤具有肝药酶抑制作用 ⑥同类药间有交叉耐药 ⑦ 雷托那韦可加重糖尿病 练习题 1.艾滋病的基本特征错误的是(A.中度以上体液免疫缺陷(应为细胞免疫)) 2.抗艾滋病的各种药物联合治疗方案均包括(A.NRTI) 3.抗艾滋病药联合治疗的目的是(ABCDE ) A.减少HIV-1 病毒载量 B.可减低血浆HIV—RNA 水平 C.增加机体免疫T 淋巴细胞数量 D.调整产生耐药性患者的抗病毒治疗 E.减少药品不良反应的发生;延长患者的生命,提高生活质量 4.NRTI 的合理应用错误的是(C.大部分NRTI 是经过肝脏代谢(应为肾脏)) 第六章 药学监护(10-15 分) 一、抗菌药物的治疗监护 1、抗菌药物应用指导原则:(包括治疗性应用、预防性应用和特殊病理、生理状况患者应用的基本原则) (▲重症感染、中枢神经系统感染剂量要大;尿路感染剂量要小) 2.氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B、硝基咪唑类可一日给药1 次(重症感染者例外)。 3.一般用药疗程:(症状消失3-4 天) 4.具有协同作用的联合用药: a.青霉素类、头孢菌素类等(β-内酰胺类与氨基糖苷类)联合; 28
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b.(两性霉素B 与氟胞嘧啶)联合。?? 4.(▲病毒性疾病和应用肾上腺皮质激素者不适合用抗菌药物预防给药) (▲务必牢记——只有清洁手术无需预防用药,手术切口预防金葡菌) 5.给药时间:①清洁手术者——应于切开皮肤(黏膜)(前30min 或麻醉诱导时)开始给药 ②万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素——应在术前2h 给药,(在麻醉诱导开始前给药完毕,以保证在发生细 菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度)。 6.给药方法: a. ①预防用药应(静脉滴注,溶剂不超过100ml,应30min 给药完毕)。 ②对(万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素可放宽2h)。 ③手术时间较短( <2h)的清洁手术,(术前用药一次即可)。 ④如手术时间(超过3h,或失血量大于1500ml,可术中给予第2 剂,必要时还可用第三次)。 b. ①清洁手术,抗菌药物的有效覆盖时间应包括(整个手术过程和手术结束后4h,总的预防用药时间不超过24h) ②接受清洁-污染手术者的(预防用药时间为24h,必要时延长至48h)。 7.过敏者的替代给药(青霉素过敏,针对G+球菌可选克林霉素,针对杆菌可用氨曲南,或两者联合使用。) 1.肾不好、有肾毒性应避免应用:——氨基苷类:卡那霉素、妥布霉素、庆大霉素、链霉素、(奈替米星、阿米卡 星)、(去甲)万古霉素、替考拉宁、抗真菌药:氟胞嘧啶、伊曲康唑。 肾功减退者禁用——(四环素、土霉素、呋喃妥因、特比萘芬) 2.肝不好: ①应避免使用:(氯霉素、利福平、红霉素酯化物(依托红霉素、琥乙红霉素)、林可霉素、克林霉素等)。 ②活动性肝病时避免应用(异烟肼)。 3.老年患者:可给正常治疗量的(1/2~2/3)。 4.新生儿: ①禁用四环素类(影响骨骼发育,牙齿黄染)、氟喹诺酮(软骨损害)、磺胺药和硝基呋喃类(溶血性贫血)、万 古霉素(耳毒和肾毒)、氨基糖苷类(耳毒和肾毒)、氯霉素(肝毒性、灰婴综合征)。 ②应按(日龄)调整给药方案。 5.儿童 (1)氨基糖苷类有耳、肾毒性,尽量避免应用。 (2)万古霉素和去甲万古霉素也有一定肾、耳毒性。 (3)四环素类:不可用于(8 岁以下)儿童。 (4)氟喹诺酮类:避免用于(18 岁以下)儿童。 6.相互作用与配伍禁忌 (1)协同作用 ①(β-内酰胺类与庆大霉素)联用时,药效增强,但混合后失活,因此应(分别溶解分瓶输注)。 ②(头孢菌素类\青霉素类)应严禁与酸性药物(如维生素C、氨基酸等)或碱性药物(如氨茶碱、碳酸氢钠等)配伍。 ③(青霉素类与头孢菌素类)最好采用(0.9%氯化钠)注射液作溶剂 ④(头孢曲松钠与钙离子)可形成不溶性沉淀,不可混合。 ⑤(头孢曲松钠与环丙沙星)注射液混合后会出现混浊,不能合用。 (2)协同毒性作用 氨基糖苷类+氨基糖苷类(两种以上氨基糖苷类合用)应用常导致耳毒性和肾毒性(增强),神经-肌肉阻滞。 氨基糖苷类与(克林霉素)联合用药,可引起(神经-肌肉阻断)作用。 氨基糖苷类与(头孢菌素)联用可致(肾毒性增强); 氨基糖苷类与(强效利尿剂)联用,可使(耳毒性增强)。 7.小结抗菌药静脉滴注的速度和浓度: ①要高浓度快速滴入(β-内酰胺类):除(亚胺培南/西司他丁):以(1-2h 为宜),太快易蓄积毒性 ②由于安全范围小,缓慢滴入(林可霉素、克林霉素、氨基糖苷) ③刺激性大,缓慢滴入(红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B、氟喹诺酮类药物) 29
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二、肾上腺糖皮质激素的治疗监护 ①大剂量冲击疗法——用于(严重中毒性感染及各种休克——中效的(甲泼尼龙)。 ②一般剂量长期疗法、隔日疗法——用于(顽固性慢性疾病——中效的泼尼松) ③小剂量替代疗法——(肾上腺功能减退——小剂量替代,短效的可的松、氢化可的松) 2.给药途径(口服吸收速度与其脂溶性成正比,而注射给药的吸收速度则与其水溶性的程度成正比。) 它们的钠盐为水溶性制剂,可用于(静注或肌注)。混悬剂吸收缓慢,关节腔内注射可维持约l 周。 3.妊娠期(可过胎盘屏障,要慎重) 4.哺乳期(小剂量无影响,大剂量暂停哺乳) 5.小儿用药(影响生长发育,尽量不用;确实需要,用短效可的松或隔日疗法应用中效泼尼松。) (糖皮质激素的作用——抑制免疫、排钙、高钠、高糖、低蛋白) 6.老年人用药(易致高血压、骨质疏松) 7.肝功能障碍者(应使用氢化可的松、泼尼松龙) 8、不可(骤然停药),以防(肾上腺危象)的发生。 三、维生素的治疗监护 (一)滥用危害(记住) 1.维生素A(治疗干眼症、夜盲症)——长期大量服用,(颅内压增高、毛发干枯、皮肤干燥瘙痒)。 2.维生素B1(营养神经、大脑功能)——长期大量服用,头痛、(烦躁、精神衰弱)。 3.维生素C——大量口服或注射维生素C(一日量>1g),可致腹泻、(皮肤红而亮)、头痛、尿频、恶心。 4.维生素D(防治佝偻病)——长期大量用,肾脏损害、(骨骼硬化) 5.维生素E(生育酚)——长期大量用,(乳腺增大,影响性功能,增加维生素K 缺乏患者的出血倾向(可拮抗维 生素K 的凝血作用)。 (二)治疗监护点 1.维生素缺乏症的原因包括:(重点记忆长期使用广谱抗生素、药物相互作用和疾病因素) (▲妊娠哺乳缺叶酸;肝肾不好缺维C;严重肝病缺维K) 2.相互作用 (1)(液体石蜡)可减少(脂溶性维生素A、D、E、K )的吸收 (2)(维生素B6 )可消除(左旋多巴)的治疗作用 ▲(3)(广谱抗生素)可抑制肠道细菌,使(维生素K) 合成减少 (4)(维生素C )可破坏(维生素B12) (5)铁剂伴服维生素C 可增加铁离子吸收。 (6)(维生素C 和维生素B1 )不宜与(氨茶碱、口服避孕药)同服,降低药效。 四、抗凝血药: 1、维生素K 拮抗剂——主要有(华法林钠) ,起效滞后的时间段须联合应用肝素,( “胎儿华法林综合征”-妊娠 妇女禁用) 2、肝素和低分子肝素——以起效迅速,在体内外均有抗凝作用,可防止急性血栓形成而成为(抗血栓首选)药。 (血 友病、出血性疾病慎用;治疗量的肝素不能用于脊柱和硬膜外麻醉的患者。可致血小板减少,需监测血小板计数; 长期应用可导致骨质疏松。)(肝素与β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗生素、红霉素等有配伍禁忌);(肝素 与抗甲亢药有协同作用;肝素可致高血钾。) [烟酒对肝素作用:酒重(加重不良反应)烟轻(降低疗效)] 3、肝素不能通过胃肠道吸收,肌内注射刺激性较大,故(只能静脉注射、静脉滴注或深部皮下注射)。 4、低分子量肝素的监护:(对妊娠过程、胎儿和新生儿均无有害作用,但含防腐剂的注射液因含有能够通过胎盘的 苯甲醇,故在妊娠阶段不能使用)。 五、抗血小板药 ▲1、环氧酶抑制剂——首选(阿司匹林)。 ▲2、二磷酸腺苷受体阻断剂——噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。 30
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3、(阿司匹林普通制剂早上6-8 点服用,肠溶制剂晚餐后30-60min 服用) 4、(为减少胃肠不良刺激,合用质子泵抑制剂要慎重,必要可改用替丁和胃粘膜保护剂) 5、(阿司匹林合用糖皮质激素更易造成胃肠道损害) ▲6、(抗血小板药的药效与血浆浓度无关,其作用时间与血小板存活半衰期(7d)有关),因此,应择期手术, 并于(术前l 周停用抗血小板药)。 7、(氯吡格雷对肾功能不全或有尿结石者忌用)。 六、抗心力衰竭药的治疗监护 大多数心力衰竭患者需常规合用3 类药物:{①利尿剂(塞米、塞嗪)、②醛固酮受体阻断剂(螺内酯)、③β受 体阻断剂(比索洛尔、美托洛尔)}。另外,(地高辛)的使用可以减轻症状、防止再住院、控制心率和增加运动 耐量。 (一)利尿剂的用药原则和监护点 在心力衰竭治疗中,合理使用利尿剂,及时(控制液体潴留是治疗成功的关键因素)。对所有心力衰竭患者,(有 液体潴留或既往有液体潴留者,均应给予利尿剂)。 1.利尿剂的用药原则 (1)从(小剂量)开始,尽早使用,在水钠潴留消失后,也要以最小有效剂量长期维持。 (2)(心功能Ⅰ级患者及从未水钠潴留者,不需应用利尿剂)。 (3)利尿剂(一般应与ACEI 和β受体阻断剂联合应用)。 (4)心力衰竭长期治疗中要重视(保持机体干体重状态),警惕水钠潴留复发,注意调整生活方式。 (5)患者症状急性加重发生水钠潴留时,应加强利尿剂治疗。 ▲(有尿潴留或有尿潴留历史者方可应用利尿剂;一般与ACEI 和β受体阻断剂合用;小剂量开始逐渐加量,潴留 消失,仍要以小剂量维持) 2.药物选择(要记住) 常用利尿剂有利尿剂(呋塞米、托拉塞米)和噻嗪类(氢氯噻嗪)两种。前者作用较强,后者作用则较弱,且 在中度肾功能损害时将失效。因此,(利尿剂(呋塞米或托拉塞米)是多数心力衰竭患者的首选药),适用于有明 显液体潴留或伴(肾功能受损)的患者,呋塞米的(剂量与效应呈线性关系);而(噻嗪类仅适用于有轻度液体潴 留、伴有高血压而肾功能正常的心力衰竭患者),氢氯噻嗪100mg, 7d 已达最大效应,(再增量亦无益。(▲塞米 作用强,心力衰竭首选,适用于伴肾功受损者,剂量与效应呈线性相关;噻嗪作用弱,仅用于肾功正常者,剂量与 效应不呈线性,有最大效应值) 3.剂量调整 (1)通常从(小剂量开始逐渐加量。一旦病情控制:肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定,即(以最小有效量长 期维持)。长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。 (2)(每日体重变化)是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。适当或严格限制钠盐摄入有利于提高 利尿剂治疗效果。 (3)心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量,最终导致再大的剂量患者也无反应,呈现利尿剂抵抗。出现利 尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化),可采用以下方法:(①静脉给予利尿剂,如呋塞米持续静滴;②2 种或2 种 以上利尿剂联合应用;③应用增加肾血流量的药物,如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺。(存在利尿剂抵抗现 象,可持续静滴呋塞米;联合用多种利尿剂;应用增加肾血流量的多巴胺或多巴酚丁胺) 4.不良反应处理 (1)低血压和氮质血症(要特别注意) 如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留,(应减小利尿剂剂量,但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭恶化、终末 器官灌注不足而出现低血压和氮质血症,此时患者应继续利尿,并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚 丁胺)。(▲因利尿剂的应用出现低血压和氮质血症,应较小利尿剂剂量;因心力衰竭恶化出现的低血压和氮质血 症,应继续利尿,并合用增加肾灌注的多巴胺和多巴酚丁胺) 5.联合用药注意事项 ▲(1)(利尿剂一般应与ACEI 和β受体阻断剂联合应用),即使心力衰竭症状得到控制,临床状况稳定,也不能 仅用利尿剂单一治疗。 31
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(2)与ACEI 合用时应注意(ACEI 的不良反应:高血钾症和肾功能恶化)。 (3)(醛固酮受体阻断剂适用于中、重度心力衰竭,应严密监测肾功能和可能发生的高钾血症)。(▲醛固酮受 体阻断剂可能发生的不良反应同ACEI 类:高血钾症和肾功能恶化) (4)与(β受体阻断剂合用时应注意密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况)。如病情恶化,可暂时减量或停用 β受体阻断剂。(避免突然撤药,减量过程应缓慢)。(▲心衰病情恶化,缓慢减量或撤去β受体阻断剂) (5)(每日测定体重以便早期发现液体潴留非常重要),如3 日内体重突然增加2kg 以上,应考虑患者已有水钠 潴留(显性或隐性水肿),需加大利尿剂剂量,多数患者经相应处置后症状会迅速改善。 (6)应注意调整生活方式,(限制钠盐摄入)。轻度心力衰竭患者钠盐摄入应控制在2-3g/d,中、重度心力衰竭 患者则应<2g/d。 (二)醛固酮系统抑制剂的治疗监护点 (使用中,应严密监测肾功能)。对于那些近期有肾功能不全病史,表现为血肌酐、尿素氮显著升高或高钾血症, 尤其是(正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者,即使符合推荐标准也不能使用醛固酮拮抗剂)。 (使用醛固酮拮抗剂主要危险是引起高钾血症)。应密切监测血钾。 (▲醛固酮受体阻断剂可能发生的不良反应同ACEI 类:高血钾症和肾功能恶化;对于正在使用胰岛素的糖尿病患 者,绝对不能使用醛固酮拮抗剂) (三)β受体阻断剂的治疗监护点 1.β受体阻断剂主要抑制心衰患者交感神经系统的不良作用,已经证明可(有效降低慢性心力衰竭患者死亡危险) 的β受体阻断剂有3 种:(比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛)。 2.β受体阻断剂的(起效时间较长,可能需要2-3 个月才能看到临床疗效)。即使症状没有改善,长期治疗也可以 降低主要临床事件的危险性。应当避免中断β受体阻断剂的治疗,否则将导致临床症状的恶化。 3.使用β受体阻断剂时可能出现以下4 种不良反应:(①体液潴留和心力衰竭恶化;②乏力;③心动过缓和传导阻 滞;④低血压)。(▲β受体阻断剂可能加重尿潴留和心衰症状;因此利尿剂与β受体阻断剂合用,应注意密切监 测液体潴留和心力衰竭恶化情况。如病情恶化,缓慢减量或撤去β受体阻断剂。) (四)强心苷的治疗监护点 强心苷类药物中,现在(仅有地高辛在广泛应用)。最先推荐在(并发房颤的心衰患者中使用地高辛),或者在那 些使用了ACEI 和β受体阻断剂治疗无效的(窦性心衰患者)中使用。 不同地高辛制剂的生物利用度不同,当患者在剂型转换时,剂量要随之调整,很多药物相互作用和一些临床条件 能改变地高辛的药代动力学或者改变患者对其毒性作用的易感性,因此(地高辛需要进行治疗药物监测)。 应用地高辛(安全范围窄)时应注意剂量和改变其分布的因素,主要不良反应包括(心律失常)如异位和折返心律 以及传导阻滞,(胃肠道症状)厌食、恶心、呕吐,(神经系统症状)视觉障碍、定向障碍和意识错乱。 (▲总结:①地高辛首选用于并发房颤的心衰患者,或其他治疗无效的窦性心衰患者;②安全范围窄,药动学易 受影响,需要药物监测;③可引起的不良反应有心律失常、胃肠道反应和神经系统症状。) 七、抗心律失常药的治疗监护 (一)用药原则 ▲①如在抗心律失常治疗中(应用某一药物尚有疗效,则应尽量避免联合用药);(抗抑郁药、抗心律失常药、抗 癫痫药需尽量单一用药) (1)(室上性快速心律失常首选β受体阻断剂,其次可选用维拉帕米或地尔硫卓)。 (2)房性心动过速(房速) ①治疗基础疾病,去除诱因;②可选用毛花苷丙、β受体阻断剂、胺碘酮、普罗帕 酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射;③对反复发作的房速,可选用不良反应少的(β受体阻断剂、维拉帕米或地尔 硫卓)。④对特发性房速,应首选射频消融治疗,无效者可口服胺碘酮。 (3)室上性-心动过速药物治疗可选用:①维拉帕米静脉注射。②普罗帕酮缓慢静脉注射。如室上性心动过速终 止则立即停止给药。③腺苷或三磷酸腺苷快速静脉注射,往往在10-40s 内能终止心动过速。 (4)房颤和房扑的治疗有三种方法可供选择:①降低心室反应常用房室结阻滞药如洋地黄、维拉帕米、地尔硫卓 或β受体阻断剂;(地高辛首选用于并发房颤的心衰患者)②恢复和维持正常心律可用奎尼丁、氟卡尼或胺腆酮; ③如果患者确实无症状可不必治疗。对(大多数房颤患者,不管其有无临床症状,应用抗凝治疗可防止心脏猝死的 发生)。(▲室上性快速心律失常首选β受体阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓;房性心动过速、房扑和房颤均可选用 上述三药) 32
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(二)治疗监护点(归纳法记忆) 1.抗心律失常治疗的(公认危险是引起心律失常),多发生在用药初始的24~48h,72h 后渐为减少。发生心律失 常时应及时停药,测定血浆电解质浓度,包括血钾和血镁,并按具体心律失常处理。 2.重视其他非心脏性的不良反应 (所有的抗心律失常药均有心脏性的和非心脏性的不良反应),在应用此类药物时须根据患者的情况权衡利弊。 (1)(胺碘酮很少引起尖端扭转型室性心动过速),但胺碘酮导致的(器官毒性)作用是最明显的。服用200mg/ d 的胺碘酮相当于每天摄入75mg 有机碘, (大剂量的碘负荷和胺碘酮本身对甲状腺功能都有影响。(胺碘酮较少 引起心律失常,但影响甲状腺功能的作用明显) (2)(肺损害是胺碘酮最重要的不良反应),胺碘酮肺毒性的表现从轻度亚急性表现到快速进展为致命性的呼吸 窘迫综合征不等。胺碘酮的(肺脏毒性作用并不一定是长时间大剂量应用后才出现)的。有病例报道应用胺碘酮超 过48 h 就有致死性肺纤维化发生。也有些病例在应用低剂量胺碘酮后很短时间内即发现肺毒性。因此,严重肺病 患者不宜使用本药,因为这些患者对这一致命的不良反应难以察觉。(胺碘酮有肺损害作用,与用药时间和剂量未 必相关) (3)由于胺碘酮是(高度亲脂性的,沉积在肝脏、脂肪组织和细胞膜,胺碘酮对多数器官的毒性作用与此有关)。 长期应用胺碘酮后可能会产生(皮肤对光线过敏,有些患者皮肤变成蓝灰色),停药后经较长时间(1-2 年)才渐 退。 (4)在应用胺碘酮负荷剂量时,可能出现(中枢神经系统的症状),如震颤、共济失调、疲倦、失眠、恶梦等。 长期治疗后,1%的患者可能出现(外周神经病变),感知和运动功能障碍。角膜碘沉积:在角膜中、基底层下有黄 棕色色素沉着,偶可影响视力,但无永久性损害,停药后可渐消失。与胺碘酮治疗的时间和剂量有关,(几乎所有 长时间应用胺碘酮者都有角膜沉积)。 (①抗心律失常药可导致心脏性和非心脏性不良反应,心脏性不良反应常是心律失常;②胺碘酮较少引起心律失 常,但影响甲状腺功能、有肺损害作用;高度亲脂性,可在多器官沉积,导致角膜碘沉积、中枢神经系统和外周神 经病变,皮肤对光线过敏,皮肤变成蓝灰色。) 3.血药浓度的监测 抗心律失常药的某些不良反应与过高的血药浓度有关。测定血药浓度和调整剂量以维持血药浓度在指定的治疗范 围内,可减少些不良反应。(记住抗心律失常药需要进行血药浓度监测即可) 4.注意抗心律失常药的药物相互作用 (记住相互作用的典型例子) 抗心律失常药及药物的相互作用分为(药效学及药动学两方面, 所以可能相加而增强药物效用, 也可能是相互抵消), 甚至相反的结果发生促心律失常。__ (1){与地高辛合用可提高地高辛浓度、需减少地高辛剂量者:奎尼丁、普罗帕酮} (2){奎尼丁+胺碘酮(或普罗帕酮):心动过速} (3){奎尼丁+地尔硫卓:心动过缓} (4){普罗帕酮+β受体阻断剂:心动过缓} 八、抗癫痫药 {经典的抗癫痫药完全控制发作不足50%}。 治疗原则主要有: 1.单药治疗与多药治疗相比,首选单药治疗,逐渐增加剂量直到控制发作或药物的副作用无法耐受。(▲抗抑郁 药、抗心律失常药和抗癫痫药一般首选单药治疗) 2.(▲一种药物失败,选择第二种替代,不是合用;增量和减量均需缓慢进行) 3.遇到难治性癫痫需要多药联合治疗时,在可能的情况下应(避免使用镇静药,如巴比妥类和地西泮)。 4. (部分发作——仅限于一侧大脑;全身发作——两侧大脑同时受累) 5.(苯妥英钠和苯巴比妥、卡马西平治疗强直阵挛发作和部分发作),对失神发作无效,甚至可能加重癫痫发作。 (失神发作最好的治疗药物有乙琥胺、丙戊酸或拉莫三嗪),左乙拉西坦、托吡酯和唑尼沙胺可能也有效,而加巴喷 丁和噻加宾则无效。 (丙戊酸一般认为是治疗失张力发作和青少年肌阵挛发作的首选用药),拉莫三嗪、托吡酯或唑尼沙胺则可作为替代 者。 33
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▲总结: ①失神性小发作(以意识障碍为主,也可能伴肌肉张力改变)——首选丙戊酸钠、乙琥胺 ② 强直阵挛性大发作——首选苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠 ③复杂部分性发作(精神运动性发作,意识障碍,对别人言语无反应,无意识动作)——首选卡马西平 2.(▲抗癫痫药的不良反应有急性和慢性两种;急性神经系统反应,与药物剂量浓度有关;长期不良反应是骨软化 和骨质疏松,需补充维生素D 和钙) 3. (①怀孕妇女能不用就不用,必须用,则尽量单一用药,最小有效剂量,监测血药浓度,前3 个月加用叶酸; ②苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平可致维生素K 缺乏,妊娠最后1 个月药口服维生素K,防止出血) 4. (药酶诱导——卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥;药酶抑制——丙戊酸钠;丙戊酸钠蛋白结合能力强,与苯妥 英钠合用,应减少苯妥英钠的剂量。) 5.(知道抗癫痫药需要进行血药浓度监测即可) 九、免疫抑制剂的治疗监护 (一)环孢素属于(钙神经蛋白抑制剂) ▲(1)药品储存在(15~30℃室温中,禁忌冷冻)。 ▲(2)(环孢素可经乳汁排泄,接受治疗的哺乳期妇女不应授乳)。 2.注意环孢素的治疗药物浓度监测(归纳法记忆) (1)环孢素(谷值浓度)(c0)——(早晨服药前取血所测定的值)。 (2)环孢素峰值浓度(c2)——给药后达到的最高血药浓度,就是(服药后2h 的血药浓度)。 (▲环孢素血药浓度和个体反应差异大,需进行血药浓度监测,要保持个体监测方法的一致) 3.(▲环孢素主要由肝脏代谢,肝功能障碍会影响环孢素的吸收和代谢应调整剂量;肾衰竭和透析者不需调整) 4. (▲环孢素不良反应——肾毒性、肝毒性、高血压、高血脂、高血钾;糖皮质激素合用高血糖;还有震颤多毛 症) 5.注意药物相互作用 (1)升高环孢素血药浓度的药物——钙通道阻滞剂(如地尔硫卓、尼卡地平、维拉帕米)、抗真菌药(氟康唑、 酮康唑、依曲康唑)、抗菌药(红霉素、交沙霉素)、糖皮质激素(甲泼尼龙)和西咪替丁等。 (▲降低环孢素血药浓度——具有药酶诱导作用的利福平、苯巴比妥、苯妥英钠以及血小板聚集药噻氯匹定可) (二)他克莫司治疗监护点 本药主要用于器官移植的抗排斥反应,(尤其适用于肝移植),有如下特点: ①(免疫抑制作用强于环孢素) ②(慢性排斥反应少于环孢素) ③(细菌、病毒感染率低于环孢素) 1.(服用前后均需禁食1h)。(记住此标题) ▲(对儿童患者,用量是成人剂量的1.5-2倍(肝、肾功能受损者除外) 3.注意他克莫司的治疗药物浓度监测(归纳法记忆) (▲同环孢素:血药浓度及个体反应差异大,需要监测血药浓度,个体化给药) 4. (▲与环孢素相同:主要由肝脏代谢,肝功能不全需调整剂量) 5. ▲总结环孢素和他克莫司的不良反应 ①(环孢素不良反应——肾毒性、肝毒性、震颤、高血压、高血脂、高血钾;与糖皮质激素合用高血糖;还有震颤 多毛症) ②(他克莫司——不良反应基本同于环孢素,震颤发生率更高,与糖皮质激素合用血糖更高;对其他的影响较弱; 此外可出现视觉及神经系统紊乱) 6.关注药物的相互作用 (1)(本品为强效药酶抑制剂),可抑制环孢素代谢,因此(不推荐本品和环孢素联合应用,且患者由原来环孢 素转换为本品时至少应间隔24h)。 (2)(避免与有肾毒性药如两性霉菌B、氨基糖苷类抗生素以及复方磺胺甲噁唑等合用)。 34
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十、抗肿瘤药的治疗监护 (一)抗肿瘤药的(治疗指数小而毒副作用强)。尽量单一用药 肿瘤治疗中所面临的-个最大挑战就是(调整剂量以获得最佳疗效而无毒性)。所以有个体差异。 1.给药途径 目前临床常用的抗肿瘤药的给药途径有:(静脉、动脉、肌内、口服、腔内五种途径)。 动脉注药——用于某些晚期(不宜手术或复发局限的肿瘤),可直接(将药物注入供应肿瘤的动脉内),达到提高 肿瘤局部药物浓度和减轻全身性毒性反应。 静脉注射——最常用给药途径,(一般用于刺激性药物); 静脉冲入法——适用于(强刺激性药物),如氮芥、长春新碱、长春花碱等。它是为预防药物外漏,减轻药物对静 脉壁刺激的给药方法。 静脉滴注法——(适用于抗代谢类药物),如氟脲嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等需将药物稀释后加入液体中静脉滴 注,以此维持血液中有效药物浓度。一般维持在4-8h 或按医嘱准确掌握滴注速度。 肌内注射——适用于(对组织无刺激性药物),如噻替哌,阿糖胞苷。 腔内注射——用于癌性胸、腹水,心包积液,膀胱癌等。 (鞘内给药)——是通过(腰椎穿刺、脑室穿刺或在脑室内留置导管连接等方法),直接向蛛网膜下腔或脑室内注 入化疗药物。经脑脊液途径给药可以避开血脑屏障,直接增加药物在患区的局部浓度,延长药物的作用时间,同时 还能减少机体其他脏器与药物的接触,减轻全身性的毒副作用。经脑脊液途径给药要选择(毒性小、安全的药物)。 目前,临床常用的可经脑脊液途径给药的抗肿瘤药有(甲氨蝶呤和阿糖胞苷)等;长春新碱有很强的神经毒性,因 此,长春新碱不能用于经脑脊液途径给药。口服药物需装入胶囊或制成肠溶剂,减轻药物对肠黏膜刺激,并防止药 物被胃酸破坏。氮甲、环己亚硝脲副作用 大应睡前服用,并与异丙嗪和碳酸氢钠同服。司莫司汀宜在冷处保存,取出后立即用水服用;卡培他滨应注意有无 严重腹泻并应大量饮水。 (二)抗肿瘤药包括:(蒽醌类抗生素、抗代谢药、植物来源生物碱、铂类化合物抗肿瘤药)。 1.蒽醌类抗生素 蒽醌类抗生素主要包括柔红霉素、多柔比星、表柔比星、伊达比星和米托蒽醌等。(柔红、比星、蒽醌) (1)药效作用 虽然蒽醌类抗生素的化学结构仅有微小差异,但临床作用很不相同。 (柔红霉素和伊达比星——主要用于急性白血病), (多柔比星和表柔比星——对人类实体瘤有广泛活性)。 (2)不良反应 A.蒽醌类抗生素易引起两种类型的心肌病。 (①急性型:特征为异常的心电图改变),包括ST 和T 波改变和心律失常。 (②慢性的、累积的剂量相关性毒性:表现为充血性心力衰竭),其死亡率可达50%。 (米托蒽醌比其他蒽醌类抗生素的心脏毒性小)。 (▲蒽醌类具有心脏毒性:急性心电图改变、心律失常;慢性累积的充血心力衰竭;米托蒽醌心脏毒性最小。) B.致肺纤维化最常见 老年人、肺功能差、慢性肺部疾病或肺部放疗过度的患者,应慎用或禁用此类药物。(▲博莱霉素和平阳霉素致 肺纤维化) 2.抗代谢药抗代谢药包括三类化合物:①叶酸类似物:主要有甲氨蝶呤和培美曲塞;②嘧啶类似物:氟尿嘧啶、碘 苷和卡培他滨等;③胞嘧啶类似物:阿糖胞苷、阿扎胞苷和吉西他滨;④嘌呤类似物:巯瞟呤、硫鸟嘌呤、硫唑嘌 呤、喷斯他丁、氟达拉宾和克拉屈滨等。(▲叶酸类似、嘧啶类似、胞嘧啶类似、嘌呤类似) 抗叶酸药——(主要毒性作用是抑制骨髓和肠上皮)。这些患者都有发生自发性出血或严重感染的危险,需要预防 性补充血小板,如果发热,还要使用广谱抗生素。此外,甲氨蝶呤的毒性还包括脱发、皮炎、间质性肺炎、肾毒性、 卵子或精子生成障碍、流产和致畸。而长期应用低剂量的甲氨蝶呤又可使银屑病患者发生肝硬化。甲氨蝶呤鞘内注 射通常导致脑膜炎和脑脊液的炎症反应,偶可引起癫痫发作、昏迷甚至死亡(神经毒性)。(▲叶酸类不良反应— —抑制骨髓、导致自发性出血、严重感染;甲氨蝶呤尚有肾毒性、肝毒性和神经毒性作用) (巯嘌呤的主要毒性是骨髓抑制),因此在初始口服量设计时,要根据白细胞和血小板计数调整。(▲巯嘌呤抑制 35
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骨髓) 3.植物来源生物碱 植物来源生物碱包括:①(长春碱类),主要有长春碱、长春新碱和长春瑞滨;②(尖杉生物碱类),主要有三尖 杉酯碱和高三尖杉酯碱;③(喜树碱类),主要有喜树碱、羟喜树碱、拓扑替康和伊立替康等。 长春碱类——不同药物仍然有各自不同的临床作用模式,有不同的临床应用。三药相比,(长春碱的优点在于神经 毒性小,长春新碱对骨髓抑制作用较小,而长春瑞滨的神经毒性和骨髓抑制作用均居中)。 三尖杉酯碱——主要用于(急性粒细胞白血病),也可用于急性单核细胞白血病及慢性粒细胞白血病等的治疗。① (大剂量静脉注射可引起呼吸抑制),甚至死亡,用药时应缓慢滴注,以减少心脏毒性 (▲三尖杉酯碱主要用于急性粒细胞性白血病,可导致血液和尿液中尿酸增多,痛风者慎用) 喜树碱类——(▲喜树碱类不良反应包括胃肠道反应、骨髓抑制、泌尿道刺激和脱发;紫杉醇易发生过敏反应,用 药前应先给抗过敏药,且输注时不可用普通通器具,要用聚丙烯材料) 4.铂类化合物抗肿瘤药 铂类化合物有广泛的抗癌活性,已成为睾丸癌、卵巢癌,以及头、颈、膀胱、食管、肺和结肠癌的基础药物。其 监护点主要在于如何获得最佳疗效而减少不良反应。__ (1)(▲铂类具有肾毒性,可通过大量输液和利尿取消;卡波肾毒性较少,顺铂肾毒性较大) (2)(▲顺铂可致停药后恶化的外周运动和感觉神经病变) (3)(▲顺铂可致血中钾镁钙磷减少,低镁钙致手足抽搐) (4)铂类药物的配置——在配置和注射铂类药物时不能与铝制品接触。(铂类不容铝) 卡铂——静脉注射(时间至少在15min 以上,每28 日给药1 次)。(卡铂慢注射) 2.(治疗药物监测)是采用现代的分析测定手段,(定量测定血液或其他体液中药物及其代谢物的浓度),并将所测 得的数据运用药动学原理拟合成各种数学模型,再根据求得的各种药动学参数,(进行数据分析和结果分析),并结 合临床表现,协助临床科学、(合理地制定个体化给药方案),实现给药个体化。 (▲茶碱、苯妥英钠、三环抗抑郁:阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、免疫抑制:环孢素、他克莫司、) (1)(长期使用某药物)而进行的定期监测,需要测定的是(稳态浓度),应是(在用药后至少5 个半衰期以后取样)。 如果是治疗指数低、(安全范围窄的药物通常需要分别测定稳态的峰浓度和谷浓度)。 (2)需要确定某个具体患者的(药动学参数,取样点不得少于10 个),时间段为3~5 个半衰期,其中吸收相、 平衡相不得少于3 个点,消除相至少4~6 个点。 (3)患者(临床表现类似中毒症状),此时需要测定的是(药物的峰浓度),如中毒情况紧急可随时取样以明确 诊断。 (4)(毒副作用较强的药物)应尽量减少药物的用量,判断小剂量药物是否有效,此时应(测定谷浓度)。 (5)某药使用中(感觉疗效不明显),此时应(测定谷浓度)。 ▲2.常用于血药浓度测定的几种方法 (务必记住各方法优缺点比较) (1)光谱法——优点:操作简单,价格低 缺点:不具分离能力,须对样品预处理;灵敏度、精密度、准确度差) (2)色谱法——优点:具有分离能力,可对多组分混合物分离、定量 缺点:需建立测定方法、技术要求高、价格贵 薄层色谱法——主要用于(毒物的检测,TDM 中应用不多)。 气相色谱法——由于对被测组分的(挥发性和热稳定性)等因素要求苛刻,应用受到一定的限制。但随着衍生化技术 的发展,很多沸点高、挥发性低的药物可通过衍生化反应转换成挥发性较高的衍生物,再用气相色谱法进行分析。 (▲测定样品须低沸点、易气化、热稳定性好) ▲高效液相色谱——由于(灵敏度高、专属性强而被广泛应用)于体内药物分析。 (3)免疫法——优点:灵敏度高、操作简单、样品不需预处理 缺点:价格贵 36
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(放射免疫法)——灵敏度高,但存在放射性污染,使应用范围受限。 (酶免疫法)——最新成果应用酶偶联反应原理可制成试纸条,有望使床旁快速检测和患者自我检测成为可能。 ▲(荧光免疫法——目前我国临床TDM 最常应用的方法)。 (4)(高效毛细管电泳法)——是最近发展起来的一种(高效、快速的分析技术),是经典(电泳技术和现代微 柱分离技术)相结合的产物。主要包括毛细管区带电泳(CZE)、毛细管等速电泳(CITP)。毛细管凝胶电泳(CGE) 、 毛细管等电聚焦(CIEF)和毛细管胶束电动色谱(MECC)等。具有(高效、灵敏、进样量少、自动化程度高,运行 成本低廉等优势)。 第七章 特殊人群的用药指导(10 分) 一、儿童发育可分为(新生儿期、婴幼儿期和儿童期)3 个阶段,(出生后28 天内)为新生儿期;(出生后1 个 月-3 岁)为婴幼儿期;(3~12 岁)为儿童期。 (一)▲总结新生儿用药特点: ①局部用药、口服吸收多、代谢慢、排泄慢,易致药物浓度增高,出现毒性反应。一般不采用肌注。 ②实例:氯霉素——灰婴综合征;新生霉素——高胆红素血症;磺胺药、硝基呋喃类药——新生儿出现溶血。 (二)▲总结婴幼儿用药特点: ①加用镇静剂时,年龄越小,越耐受,剂量可相对偏大。 (三)▲总结儿童用药特点: ①新陈代谢快,药物排泄快,与新生儿和婴幼儿不同。 ②实例:四环素——牙齿着色变黄;氟喹诺酮类药——软骨损害。 二、(记忆) 婴儿:吲哚美辛、苯海拉明 幼儿:羟嗪 婴幼儿:甲氧氯普胺 6 个月以下幼儿:吗啡 1 岁以下幼儿:芬太尼 2 岁以下幼儿:左旋多巴、依他尼酸 3 岁以下幼儿:硫喷妥钠 第二节 老年人用药 一、(▲总结老年人用药特点——老年人用药,效应增强,不良反应增加;但对于一些维生素、铁剂、钙剂等吸收 减少) 二、▲总结老年人药效学特点: ①对中枢神经系统药、抗凝药、利尿剂、降压药敏感性增强; ②对β受体激动剂与阻断剂敏感性降低。 三、老年人常用药物的不良反应(内容多,理解的基础上记住) 1.(镇静与安眠药)——如地西泮、氯氮卓等,(易引起中枢神经系统抑制),表现有嗜睡、四肢无力、神经模糊 及口齿不清等。长期应用苯二氮卓类药可使老年人出现抑郁症。(▲抑郁) 2.(非甾体抗炎药)——如阿司匹林、对乙酰氨基酚,对于发热尤其是高热的老人,可(导致大汗淋漓,血压及体 温下降),四肢冰冷,极度虚弱甚至发生虚脱。长期服用阿司匹林、吲哚美辛等可致(胃出血),呕吐咖啡色物及 引起黑便。(▲出汗、虚脱、胃出血) 3.(抗高血压药)——如利血平、甲基多巴长期应用易导致(抑郁症)。(▲同镇静安眠药) 4.(抗心绞痛药)——如硝酸甘油可引起头晕、头痛、心率加快,可(诱发或加重青光眼);硝苯地平可出现(面 部潮红)、心悸、头痛等反应。(▲硝酸甘油加重青光眼、硝苯地平面部潮红) 5.(抗心律失常药)——如胺碘酮可出现(室性心动过速)。美西律可出现眩晕、低血压、手足震颤、心动过速和 房室传导阻滞。(▲心律失常) 6.(β受体阻断剂)——如普萘洛尔可致(心动过缓),心脏停搏,还可诱发哮喘,加重心力衰竭。(▲普萘洛尔 致心动 37
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过缓、心衰) 7.利尿剂——如呋塞米、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾等不良反应。(▲塞米噻嗪,低血钾) 8.(庆大霉素、卡那霉素与利尿剂)合用可(加重耳毒性)反应,可致耳聋,还可使(肾脏受损)。(▲氨基糖苷 类,耳毒和肾毒) 9.(降糖药)如胰岛素、格列齐特等,因老年人肝肾功能减退,易发生(低血糖反应)。(▲降糖药,低血糖) 10.(抗心力衰竭药)如地高辛等可引起(室性早搏、房室传导阻滞及低钾血症等洋地黄中毒反应)。(▲地高辛, 低血钾、快速型心律失常、房室传导阻滞) 11.(抗胆碱药)如阿托品、苯海索和抗抑郁药丙米嗪等,可使老年前列腺增生患者抑制排尿括约肌而导致尿潴留。 阿托品亦可诱发或加重老年青光眼,甚至可致盲。(▲抗胆碱,抗抑郁,尿潴留;抗胆碱还可加重青光眼) 12.(抗过敏药)如苯海拉明、氯苯那敏等可致(嗜睡、头晕、口干)等反应。(▲抗过敏,嗜睡、头昏) 13.(肾上腺糖皮质激素)泼尼松、地塞米松等长期应用可致水肿、高血压,易使感染扩散,亦可诱发溃疡病出血。 (▲肾上腺皮质激素具有抑免疫、排钙、高钠、高糖、低蛋白作用) 14.(维生素及微量元素)如维生素A 过量可引起中毒,表现为厌食、(毛发脱落)、易发怒激动等,维生素E 摄 入过量会促使(静脉血栓形成)、头痛及腹泻等病证;微量元素锌补充过量可致(高脂血症及贫血);硒补充过多, 可致慢性中毒,引起恶心、呕吐、毛发脱落、指(趾)甲异常。 五、老年人的用药注意事项 1.不用或少用药物 2.合理选择药物 ▲(1)抗菌药物的剂量一般不必调整 ▲(2)利尿药虽可以降压,但不可利尿过猛,否则会引起(有效循环血量不足和电解质紊乱)。噻嗪类利尿剂(升 高血糖,诱发痛风)不宜用于糖尿病和痛风患者。老年人在降压过程中容易发生直立性低血压,应注意观察血 压变化,不能降得太低或过快。(最好不用利血平,因其能加重老年人的抑郁症状。老年人利尿降压宜选用吲达帕 胺)。(▲噻嗪升血糖、招痛风,利血平致抑郁;老年人降压宜选吲达帕胺) 一、妊娠期妇女用药 (一)妊早期(妊娠初始3 个月)——如雌激素、孕激素等常可致(胎儿性发育异常),甲氨蝶呤可致(颅骨和面部 畸形、腭裂)等。 妊娠后期——应用依托红霉素引起(肝毒性、阻塞性黄疸并发症)的可能性增加。服用阿司匹林——可引起(过期妊 娠、产程延长和产后出血)。过量服用含咖啡因的饮料——可使(孕妇不安、心跳加快、失眠,甚至厌食)。此外, 妇女在妊娠期对泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感——可能引起(早产或流产)。 (二)不同孕期用药特点(技巧性记忆) 1.(▲前两周不致畸) 2.器官发生期:受精后3 周至3 个月 (为药物致畸的敏感期) 3.胎儿形成期(▲3 个月后,仅有中枢神经系统和生殖系统可致畸) (三)药物对胚胎及胎儿的不良影响 1. 沙立度胺(反应停):海豹儿,胎儿肢体、耳、内脏畸形; ▲雌激素、孕激素和雄激素:常引起胎儿性发育异常; ▲叶酸拮抗剂(如甲氨蝶呤):可致颅骨和面部畸形、腭裂等; ▲烷化剂如氮芥类:引起泌尿生殖系异常,指趾畸形; 抗癫痫药(苯妥英钠、三甲双酮等) 抗凝血药(华法林)等均能引起畸形。 2. 产程中给孕妇麻醉剂(如麻醉乙醚)、镇痛药(如吗啡、哌替啶)、镇静药(如地西泮),(可抑制胎儿神经的 活动,并改变脑的发育)。 3. 临产期使用某些药物如抗疟药、(磺胺药、硝基呋喃类)、解热镇痛药(如氨基比林)、大剂量维生素K 等, 对(红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可引起溶血)。 妊娠后期孕妇使用抗凝药(华法林)、大剂量苯巴比妥或(长期服用阿司匹林)治疗,可导致胎儿严重出血,甚至 死胎。 38
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4.其他不良影响(记住实例) ▲噻嗪类利尿药:可引起(死胎),胎儿(电解质紊乱,血小板减少)症; 氯喹:引起(视神经损害、智力障碍和惊厥); 长期应用氯丙嗪:可致婴儿(视网膜病变); ▲抗甲状腺药如丙硫氧嘧啶、甲巯眯唑、碘剂:可(影响胎儿甲状腺功能),导致(死胎、先天性甲状腺功能低下 或胎儿甲状腺肿大),甚至压迫呼吸道引起窒息; ▲过量维生素D:导致新生儿(血钙过高、智力障碍,肾或肺小动脉狭窄及高血压); 缺乏维生素A:引起(新生儿白内障); ▲分娩前应用氯霉素:可引起(新生儿循环障碍和灰婴综合征)。 二、哺乳期妇女用药(▲华法林、青霉素不从乳汁排泌;红霉素易从乳汁排泌) 第四节 驾驶员用药 一、驾驶员应慎用的药物__ 1.可引起驾驶员嗜睡的药物(记住) (1)(抗偏头痛药)苯噻啶服后可有嗜睡和疲乏。 (2)(质子泵抑制剂)奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应。 2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物(记住) (1)(镇咳药)右美沙芬、那可丁、喷托维林(咳必清)可引起嗜睡、眩晕; (2)(解热镇痛药)双氯芬酸服后,极个别人可出现感觉或视觉障碍、耳鸣。 (3)(抗病毒药)金刚烷胺可刺激大脑与精神有关的多巴胺受体,服后有幻觉、精神错乱、眩晕、嗜睡、视力模 糊。 (4)(抗血小板药)双嘧达莫服后约25%的人出现头痛、眩晕≥周围血管扩张药氟桂利嗪常使人有抑郁感、嗜睡、 四肢无力、倦怠或眩晕。 3.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物 (1)(解热镇痛药布洛芬)服后偶见有头晕、头昏、头痛,少数人可出现视力降低和辨色困难;另(吲哚美辛) 可出现视力模糊、耳鸣、色视。 (2)(解除胃肠痉挛药东莨菪碱)可扩大瞳孔,持续3-5d,出现视物不清;(阿托品)可使睫状肌调节麻痹,导 致驾驶员视近物不清或模糊,约持续1 周。 (3)(扩张血管药二氢麦角碱)除偶发呕吐、头痛外,还使视力模糊而看不清路况。 (4)(抗心绞痛药硝酸甘油)服后可出现视力模糊。 (5)(抗癫痫药卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠)在发挥抗癫痫病作用的同时,可引起视力模糊、复视或眩晕, 使驾驶员看路面或视物出现重影。抗精神病药利培酮服后偶见头晕、视力模糊、注意力下降等反应。 4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物 (1)(镇痛药哌替啶)注射后偶致定向力障碍、幻觉。 (2)(抑酸药雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁)可减少胃酸的分泌,但能引起幻觉、定向力障碍。 (3)避孕药长期服用可使视网膜血管发生异常,出现复视、对光敏感、疲乏、精神紧张,并使定向能力发生障碍, 左右不分。 5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物 (1)(利尿药阿米洛利)及复方制剂服后尿液排出过多,出现口渴、头晕、视力改变。 (2)(抗高血压药利血平氨苯蝶啶片(北京降压0 号)服后使尿量增多,尿意频繁,影响驾驶;(吲达帕胺)服 后3h产生利尿作用,4h 后作用最强,出现多尿、多汗或尿频。(哌唑嗪)服后出现尿频、尿急。 二、改用替代药,如过敏时选用(▲咪唑斯汀、氯雷他定、地洛他定)。 第五节 运动员禁用的药物 一、兴奋剂的分类(务必记住) 分为六类: 1.精神刺激剂——如(麻黄碱、可卡因、苯丙胺)等; 39
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2.合成类固醇——如(甲睾酮、苯丙酸诺龙)等; 3.利尿剂——如(呋塞米、依他尼酸、螺内酯)等; 4.麻醉镇痛剂——如(可待因、哌替啶、芬太尼)等; 5.β受体阻断剂——如普萘洛尔等; 6.肽激素类——如人生长激素、人促红素或重组人促红素、促性腺激素等。 二、兴奋剂的危害(记住各类兴奋剂的有利作用与危害) 1.精神刺激剂(麻黄碱能提高运动员的呼吸功能,改善循环,增加供氧能力,并能振奋精神),但长期服用,会因 (心力衰竭和呼吸衰竭)而死亡。再如(可卡因)会使(呼吸麻痹)而死亡。 2.合成类固醇因能促使体格强壮、肌肉发达、增强爆发力。 但(均会诱发高血压、冠心病、心肌梗死与脑动脉硬化和脑血管破裂,以及引起肝癌、肾癌等疾病)。 3.β受体阻断剂有镇静效果,如射击。但滥用会引起头晕、失眠、抑郁、幻觉、(心动过缓、低血压,严重者可诱 发支气管哮喘)。 4.利尿剂可帮助人短时间内(急速降低体重),易造成人体(严重脱水、肾衰竭) 5.麻醉性镇痛剂其作用是(让运动员能长时间忍受肌肉疼痛)。但其能使伤口进一步恶化,导致(呼吸困难和药物 依赖)。 6.肽激素类如(人生长激素)的作用是(刺激骨骼、肌肉和组织的生长发育)。其危害表现为(手、足、脸以及内 部器官的不正常发育)。常被田径、举重等选手滥用。 再如(红细胞生成素)的作用是刺激血红细胞的生长,以提高血液中携氧量。其危害是(导致肝功能和心脏功能衰 竭,并将引起糖尿病)。可被自行车、赛艇、短跑和长跑选手滥用。 第六节 肝功能不全患者用药 一、▲总结肝功能不全时的药动学: ①一般情况,肝药酶活性降低、药物代谢减少、清除减慢,血浆蛋白结合率下降,游离型药物浓度增高,(药效增 强,不良反应增加)。 ②特殊情况:代谢后方有活性的(可待因、依那普利、环磷酰胺),活性代谢产物生成减少,药效下降。 ③肝功受损,(药物剂量下调20%-30%) 二、肝病患者慎用的药物 ▲总结考试几率最大、最常见的药物: ①代谢性肝损伤——抗癫痫药、三环类抗抑郁药、氯丙嗪、巴比妥类、甲基多巴、口服避孕药、抗甲状腺药、免 疫抑制剂、抗菌药等。(抑郁癫痫精神病、甲亢避孕抑免疫、甲基多巴巴比妥,代谢代谢肝损伤) ②急性实质性肝损伤——抗癫痫药、三环类抗抑郁药、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、异烟肼、(癫痫抑郁异烟 肼、利尿都是实在活) ③药物引起的脂肪肝——异烟肼、甲胺碟令 ④慢性实质性肝损伤——对乙酰氨基酚(可致急、慢性实质性肝损伤)、甲基多巴(可致代谢性肝损伤和慢性实 质性肝损伤)等 ⑤药物引起的胆管病变——氟尿嘧啶 ⑥药物引起的肝血管病变——口服避孕药等 ⑦肝脏肿瘤——口服避孕药、雄激素和蛋白同化激素。 第七节 肾功能不全患者用药 一、肾功能不全时药动学和药效学特点 (一)吸收 如维生素D 羟化不足,(可导致肠道吸收减少)。慢性尿毒症患者常伴有胃肠功能紊乱,如腹泻、呕吐,这些均(减 少药物的吸收)。 (二)分布(▲总结肾功能不全对药物分布的影响): ①从药物蛋白结合率和表观分布容积分别看,导致药物浓度变化情况不一样。 ②从表观分布容积看——一般情况下表观分布容积增加,消除加快,作用减弱;地高辛例外,表观分布容积减少, 40
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作用增强。 ③从药物蛋白结合率来看——酸性药物(苯妥英钠、呋塞米)血浆蛋白结合率下降,游离药物浓度增高,作用增 强,毒性增加;碱性药物血浆蛋白结合率不变(普奈洛尔、筒箭毒碱),或降低(地西泮、吗啡)。 (三)代谢 如(尿毒症患者维生素D3 的第二次羟化障碍)。 (四)排泄 ▲总结肾功能不全患者的排泄规律 ①一般规律:排泄减慢、作用增强、毒性增强(同肝功能不全); ②易致毒性反应的典型实例:普鲁卡因胺、美托洛尔、抗生素。 ③也有例外,排泄较正常人快的药物:苯妥英钠、苯巴比妥、普萘洛尔。 (五)机体对药物的敏感性(记住实例) (尿毒症患者常伴有电解质及酸碱平衡紊乱,从而影响机体对药物的敏感性)。如:(▲低血钾致 洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺房室传导阻滞) ▲酸血症和肾小管酸中毒——(可对抗儿茶酚胺的升压作用)。 二、▲总结最常考、最常见的药物: ①急性肾损害——氨基糖苷类、环孢素、多年菌素B、两性霉素B、克林霉素、噻嗪类利尿剂、哌唑嗪、利福平。 ②肾结石——维生素D、丙磺舒、甲氨蝶呤、磺胺类、非甾体抗炎药。 三、(▲评价肾功能,调整剂量:内生肌酐清除率>血肌酐>尿素氮) 第八节 透析患者用药 一、(▲总结禁忌证:恶性肿瘤、严重休克、危险等不能耐受的患者) 腹膜透析是(肾衰竭常用的替代方法) 二、透析患者常用药物 (1)多数腹膜透析患者都服用(“磷结合剂”)类的钙剂,目的是为了防止过多的磷从胃肠道吸收。(注意必须在进 食的同时服用,否则无效。但服用量大时易出现高钙血症)。 (2)(▲晚上睡前服用:骨化三醇、阿法骨化醇。) (3)(人促红素(EPO)——只能采用注射方式给药。) (4)(▲两餐间服用铁剂,与钙剂错开,不饮茶) (5)维生素B 和维生素C补充 (6)可通过(增加食物中纤维素)的含量来通便。可使用缓泻药,如(开塞露、乳果糖)等。 (7)(▲缓解疼痛,首选对乙酰氨基酚,避免应用阿司匹林) 3.特殊需要而使用其他药物 (1)肝素——纤维蛋白有时可阻塞导管而造成透析液排出困难。使用肝素可减少排出液中的纤维蛋白。(进入透 析液的肝素会停留在透析液中,不会进入身体)。(▲注意:此处特殊) 第八章 临床常见中毒物质与解救(5-7 分) ★一、中毒的一般处理——包括:清除未吸收毒物、加速排泄、药物拮抗。 (一)清除未吸收的毒物 1、▲皮肤接触腐蚀性毒物者 ①冲洗时间要求达(15~30min),并(中和液或解毒液冲洗)。 ②对由伤口进入的中毒,要用(止血带结扎,阻止扩散) ③▲眼内污染毒物时,必须立即用清水(冲洗至少5min) 2、常见皮肤化学性灼伤的急救处理(记忆考试机率最大者): 硫酸、硝酸、盐酸:用5%碳酸氢钠溶液冲洗,然后以(氧化镁∶甘油(1∶2)糊剂)外涂(强酸灼伤,用弱碱冲洗) 氢氧化钠(钾)——用2%醋酸或4%硼酸溶液冲洗,再用清水冲洗,然后以3%硼酸溶液湿敷或5%~10%硼酸软膏外涂 (强碱灼伤,用弱酸冲洗) 氢氟酸——以(饱和氢氧化钙)溶液冲洗,然后酌情涂上(氧化镁甘油)糊剂(弱酸灼伤,用强碱冲洗) 苯酚:先以大量清水或肥皂水冲洗,继以30%~50%乙醇擦洗,再以饱和硫酸钠溶液湿敷,▲(24 小时内忌用油膏) 41
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黄磷:立即用清水冲洗,继以2%硫酸铜溶液冲洗,再以5%碳酸氢钠溶液冲洗,最后以生理盐水湿敷,必要时转外 科行扩创术,▲(忌用含油敷料,如由五氧化磷、五氯化磷、五硫化磷等物灼伤,禁止直接用水洗,应先用消毒的 布、纸、棉花等吸去毒物,再用水冲洗)。(▲苯类和磷类脂溶性高,尽量避免用油膏或含油敷料,否则促进吸收) 氯化锌、硝酸银——用水冲洗,再以5%碳酸氢钠溶液冲洗或湿敷。 强酸——硫酸、硝酸、盐酸 强碱——氢氧化钠(钾) 弱酸——氢氟酸 弱酸——碳酸氢钠 3、经消化道吸收中毒 (1)▲注意:(催吐和洗胃只适于清醒患者)。 (2)洗胃方法——▲(对水溶性药物中毒,洗胃比较适用)。(若药物脂溶性较高,易溶解于脂肪中,不易清除) 直到呕吐出清水而无特殊气味为止。或洗胃(洗出液与注入的液体一样清澈为止)。 (常用洗胃液:高锰酸钾溶液、鞣酸溶液、过氧化氢溶液、氯化钠溶液)等。 (3)注意事项:(务必牢记) ①中毒毒物进入体内时间在▲(4-6h 内)应洗胃,(但如服毒量很大或者毒物过多,或所服毒物存在胃-血-胃循 环,尽管超过6h,仍有洗胃的指征); ②中毒引起的▲(惊厥未被控制之前禁止洗胃); ③每次灌入冼胃液为(200-400ml),▲(每次最多不超过500ml),过多则易将毒物压入肠中; ④▲(强腐蚀剂)中毒患者禁止洗胃、防止胃穿孔; ⑤▲(挥发性烃类化合物(如汽油)口服中毒患者不宜洗胃),因胃反流后可引起类(脂质性肺炎); (二)加速毒物排泄的方法(掌握) 包括(导泻、洗肠、利尿、血液净化)。 1.导泻——▲以(硫酸钠较为常用)。 ▲(镇静药与催眠药中毒时,避免使用硫酸镁导泻)。 2.洗肠——洗肠一般用(1%微温盐水、1%肥皂水或清水,或将药用炭)加于洗肠液中。 3.利尿——通常采用的方法为(静脉补液后,给予静脉注射呋塞米20~40mg) 4.血液净化——由(血液透析、腹膜透析)、血液灌注、血液滤过和血浆置换等。 (三)中毒后药物拮抗剂(记住)分为三类 1.物理性拮抗剂——(药用炭等可吸附中毒物质,蛋白、牛乳可沉淀重金属),并对黏膜起保护润滑作用。 2.化学性拮抗剂——如(弱酸中和强碱,弱碱中和强酸,二巯丙醇夺取)已与组织中酶系统结合的金属物等。 3.生理性拮抗剂——例如,(阿托品(胆碱M 受体阻断剂)拮抗有机磷中毒、毛果芸香碱(胆碱M 受体激动剂)拮 抗颠茄碱类中毒)。 二、特殊解毒剂——18 种(掌握适应症,技巧性记忆) 1.二巯丙醇(金属中毒):用于(砷、汞、金、铋及酒石酸锑钾中毒)。 2.二巯丁二钠(二巯琥珀酸钠) (金属中毒):用于(锑、铅、汞、砷)中毒,并预防(镉、钴、镍)的中毒。 3.依地酸钙钠(解铅乐、EDTA Na-Ca):用于(铅、锰、铜、镉)等中毒,尤以(铅中毒)疗效好 4.青霉胺(D-盐酸青霉胺):用于(铜、汞、铅)中毒的解毒,治疗肝豆状核变性病。 5.亚甲蓝(美蓝):用于(氰化物中毒,小剂量可治疗高铁血红蛋白血症(亚硝酸盐中毒等)。 6.硫代硫酸钠(次亚硫酸钠)主要用于(氰化物)中毒,也用于(砷、汞、铅)中毒等。 7.碘解磷定(解磷定):用于(有机磷)中毒。 8.氯磷定:用于(有机磷)中毒。 9.双复磷:用于(有机磷中毒。其特点是能通过血脑屏障)。 10.双解磷:用于有机磷中毒。(但其不能通过血脑屏障)。 11.盐酸戊乙奎醚:用于(有机磷农药中毒和中毒后期)或胆碱酯酶(ChE)老化后(维持阿托品化)。 12.亚硝酸钠:治疗(氰化物中毒)。 13.盐酸烯丙吗啡(纳络芬):用于(吗啡、哌替啶急性中毒)。 14.谷胱甘肽:用于丙烯腈、(氟化物)、一氧化碳、重金属等中毒。 42
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15.乙酰胺(解氟灵):用于(有机氟)杀虫农药中毒。 16.乙酰半胱氨酸:用于(对乙酰氨基酚)过量所致的中毒。 17.纳洛酮:用于(急性阿片类中毒)表现为中枢和呼吸抑制及(急性乙醇中毒)。 18.氟马西尼:用于(苯二氮(艹卓)类)药过量或中毒。 特别记住: 二巯丙醇——砷、汞、锑 二巯丁二钠——砷、汞、铅、锑 硫代硫酸钠——砷、汞、铅 依地酸钙钠、青霉胺——铜、铅 一、巴比妥类镇静催眠药中毒:主要有(苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥)。 (一)中毒症状(掌握)▲中枢/呼吸/循环/消化/皮肤 1.中枢神经系统 轻度中毒(头痛、晕眩、动作不协调、神志清楚) 重度中毒(▲神志不清楚、全身松弛、瞳孔对光反射存在) 2.呼吸系统症状 轻度中毒(一般呼吸正常或稍缓慢)。 重度中毒(▲呼吸变浅、变慢;潮式呼吸) 3.循环系统症状 (▲血管扩张、血压下降、休克) 4.消化系统症状(▲轻恶心、重肝炎) 5.皮肤症状(过敏反——皮疹)。 (二)▲总结巴比妥类的中毒解救 ①1:5000 高锰酸钾洗胃、洗肠; ②硫酸钠促排泄; ③渗透性利尿药利尿; ④碳酸氢钠碱化尿液(异戊巴比妥主经肝代谢,效果稍差) ⑤酌用中枢兴奋剂(贝美格、尼可刹米、洛贝林) 二、苯二氮卓类镇静催眠药 常用的有(地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮、三唑仑)等。(*西泮、三唑仑) (一)中毒症状(基本与巴比妥类相同) ▲(阿普唑仑与其他苯二氮卓类药物混合中毒时可引起死亡)。另外,(阿普唑仑和酒精混合中毒也可引起死亡)。 (二)中毒解救 1、(▲注意:镇静药和催眠药中毒,避免用硫酸镁导泻) 2、(▲特异性治疗药物为氟马西尼(本品也是特异性诊断药物)。 三、三环类抗抑郁药中毒 常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明。本类药物急性中毒症状较抗精神病药为严重,如一次吞服1.5-2g 将会产生严重中毒症状,致死量通常在2g 以上。 一、中毒症状(记住:中枢兴奋、激惹、躁动/中枢抑制、麻痹/心脏毒性、心律失常、心搏骤停而死亡者) 二、中毒解救 (▲体温升高、心动过速者,用胆碱酯酶抑制剂解毒) (▲心律失常,普鲁卡因酰胺;心力衰竭,毒毛花苷) 1.阿米替林 ▲(可引起狂躁发作或使分裂情感性精神病患者症状加重,应连续监测血药浓度直至降到安全范围为止)。 2.氯米帕明 43
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(首发症状一般是严重的抗胆碱能反应、中枢症状) 四、抗癫痫药中毒 主要有苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、扑米酮、乙琥胺等。 中毒浓度:(记住) ①苯妥英钠——(20ug/mL20~40——急性中毒,眼球震颤、复视、共济失调等;大于40——神经紊乱;大于50— —严重昏迷) ②卡马西平——(12ug/Ml) ③丙戊酸钠——(200ug/mL) 1、苯妥英钠中毒 (1)用硫酸镁导泻。 (2)严重中毒者,应用▲(烯丙吗啡减轻呼吸抑制) (3)如有▲(心动过缓及传导阻滞可用阿托品治疗),血压下降应用升压药。 (4)如有▲(造血系统障碍现象),可选用(重组人粒细胞集落刺激因子、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 和肾上腺糖皮质激素)等疗。 2、卡马西平中毒:(神经肌肉失调最为突出)。 2.中毒解救 ▲(如表现为躁狂,可使用地西泮或巴比妥类药。但是地西泮或巴比妥类药能加重呼吸抑制(尤其对儿童)、低血 压和昏迷)。 五、农药中毒 农药可(分为七类:有机磷类、有机氯类、有机氮类、有机硫类、拟除虫菊酯类、杂环类和其他复方农药) ★一、有机磷类(难逆性胆碱酯酶抑制剂) (有机磷酸酯类能与胆碱酯酶(一种水解乙酰胆碱的特殊酶)牢固结合,结合后不易水解,酶的活性难以恢复,乙 酰胆碱无法被胆碱酯酶破坏,使得体内乙酰胆碱大量聚集而引起毒性。包括:乐果、敌敌畏、棉安磷等有机农药)。 1.中毒表现(务必熟练掌握)__ 有机磷农药中毒所出现的症状大致可分为(▲毒蕈碱样症状(M 受体激动作用)、烟碱样症状(N 受体激动作用) 及中枢神经系统症状)三大症候群。 (1)毒蕈碱样症状(M 样作用)——(内脏平滑肌、腺体以及汗腺等兴奋),产生与毒蕈碱中毒类似的症状。表 现为食欲减退、恶心、呕吐、(腹痛、腹泻、瞳孔缩小、视力模糊、多汗、流涎、支气管痉挛、呼吸道分泌物增多) 、 呼吸困难、发绀等。(▲腺体分泌增多;内脏、支气管平滑肌兴奋;瞳孔缩小) (2)烟碱样症状(N 样作用)——主要表现为(肌肉震颤、抽搐)、严重者出现肌无力、(心率加快、血压升高) 等。(▲肌肉颤、抽搐、心率快、血压高) (3)中枢神经系统症状主要表现为眩晕、头痛、乏力、烦躁不安、发热、失眠、震颤、精神恍惚、言语不清、 惊厥、昏迷等。 (▲先兴奋后抑制:先出现烦躁不安、震颤、惊厥,后可出现血压下降、呼吸中枢麻痹致呼吸停止。 ) 2.中毒解救 (▲敌百虫不用碳酸氢钠;硫磷不用高锰酸钾) (3)应用解毒剂 ▲①阿托品(M 胆碱受体阻断药,可解除M 样症状) ▲②解磷定和氯磷定(可使失活的胆碱酯酶恢复活性) ▲(4)危重患者可(输血或换血,以补充胆碱酯酶)。 3.应用阿托品的注意事项(务必牢记,归纳法记忆) (1)阿托品不能破坏磷酸酯类物质;也不能使抑制的胆碱酯酶恢复活力或分解乙酰胆碱;更不能用来预防有机磷 中毒。它的作用(仅在于能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用(M 受体阻断作用),提高机体对乙酰胆碱的耐受性)。 阿托品对烟碱样作用无效,故不能制止肌肉纤维震颤及抽搐,对呼吸肌麻痹也无效。(轻度中毒者,可单用阿托品 治疗;中度与重度中毒者,则必须与解磷定等胆碱酯酶复活剂同时应用)。(▲阿托品只可解除M 样作用,轻度中 毒可单用;中、重度中毒必须合用胆碱酯酶复活剂) 44
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(2)用阿托品治疗重度中毒的原则是“(早期、足量、重复给药)”,达到阿托品化而避免阿托品中毒。(▲阿 托品化的指征是瞳孔扩大、面部潮红、皮肤干燥、口干、心率加快)。并维持用药数日。 (▲体温升高,慎用阿托品)[▲阿托品中毒,用毛果芸香碱(M 受体激动剂)解毒,不用毒扁豆碱(易逆性胆碱 酯酶抑制剂)] 4.应用胆碱酯酶复活剂(解磷定、氯磷定等)注意事项(务必牢记) (1)(切勿两种或三种复活剂同时应用),以免其毒性增加。复活剂对(解除烟碱样作用(特别是肌肉纤维颤动) 和促使患者昏迷苏醒的作用比较明显;对毒蕈碱样作用和防止呼吸中枢抑制的作用较差,故与阿托品合用可取得协 同效果。)(▲复活剂只可解除N 样作用,也可促进昏迷的苏醒;与阿托品合用解毒效果好) (2)(▲对*磷、*蜱、特普疗效好;马拉硫磷、二嗪磷、敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果疗效差) (3)须特别注意。(▲此类药物在碱性溶液中不稳定,可以水解生成剧毒的氰化物,故不能与碱性药物并用)。 (4)(▲中毒超3 天或慢性中毒,酶老化,复活剂无效) 二、有机氮类 可分三类:(氨基甲酸酯类、甲脒类、其他)酰胺、脲、胍及苯胺类等。 ★(一)氨基甲酸酯类(易逆性胆碱酯酶抑制剂) 是(毒扁豆碱类似物(易逆性胆碱酯酶抑制剂),常用的品种有(呋喃丹、西维因、速灭威、混灭威、叶蝉散、仲 丁威、害扑威)等。(▲*威、*丹、*因、*散) 1.中毒表现(掌握) 表现为{毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状和皮肤黏膜刺激症状。轻度中毒者一般只表现为较轻的毒 蕈碱样症状,中度中毒者则出现烟碱样症状,重度中毒者有呼吸困难、肺水肫、脑水肿、休克等。(▲中毒症状与 有机磷酸酯类似——轻者M 症状(腺体分泌增多;内脏、支气管平滑肌兴奋;瞳孔缩小),中度中毒N 样症状(肌 肉颤、抽搐、心率快、血压高);重度中毒呼吸困难、休克)} ▲与有机磷中毒相比——(氨基甲酸酯类中毒者呕吐物和胃液无蒜臭;血中胆碱酯酶活性降低,但恢复快,病程短, 阿托品用量小,肟类解毒剂(解磷定、氯磷定等胆碱酯酶复活剂)治疗无效。全部与有机磷中毒相反)。 2.中毒解救(催吐、洗胃、导泻) ①(必要时可口服或肌内注射阿托品,但不必阿托品化;重度中毒者根据病情应用阿托品,并尽快达阿托品化;单 纯氨基甲酸酯杀虫剂中毒不用肟类解毒剂)。(▲轻度中毒,少量阿托品;重度中毒尽快阿托品化;肟类解毒剂无 效) ②中毒抢救注意事项——(▲禁用解磷定、氯磷定等肟类复活剂),因肟类化合物可使本类农药与胆碱酯酶结合的 可逆反应减慢甚至停止,抑制胆碱酯酶活力的自然恢复。 ③(本类农药与有机磷农药混合中毒时,应先使用阿托品),使氨基甲酰化胆碱酯酶恢复后,再使用肟类复活剂, 避免用量过大,(必须同时使用阿托品)。(▲与有机磷混合中毒,先用阿托品,再合并应用肟类复活剂) (二)甲脒类 其主要品种有(杀虫脒、双甲脒、螟蛉畏、去甲杀虫脒)等。 1.中毒表现(记住三大症候群的名称即可) 以(嗜睡、发绀、出血性膀胱炎)三大症候群为主。 ▲(与有机磷中毒相比——杀虫脒中毒者,瞳孔正常或扩大,发绀明显、血中胆碱酯酶水平正常,无腺体分泌增多 作用,阿托品治疗无效,亚甲蓝治疗有效,全部与有机磷中毒相反)。 2.中毒解救(▲解除高铁血红蛋白血症、发绀——轻度维生素C;重度亚甲蓝注射液) 对出血性膀胱炎患者给予(促凝血药如酚磺乙胺、卡巴克络)等。(▲出血性膀胱炎静滴碳酸氢钠碱化尿液;使 用促凝血药,酚磺乙胺、卡巴克洛) (三)其他有机氮类(酰胺、脲、胍及苯胺类) 敌稗、除草佳等中毒时,因(有发绀现象,用亚甲蓝作为特效解毒剂) (▲无发绀现象,不可使用亚甲蓝,否则导致高铁血红蛋白血症) (▲含氟的苯胺类(氟乐磷)农药中毒按氟化物中毒抢救(用乙酰胺、谷胱甘肽)。 三、有机硫类:包括(二硫代氨基甲酸酯类和沙蚕毒素)类 45
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(一)二硫代氨基甲酸酯类:如代森铵、代森锌等。(代森*) 1.中毒表现(记住) (1)(呼吸麻痹可致死亡),(▲消化系统——恶心、呕吐、肠胃炎;循环系统——心跳加快、血压下降、心肌 损伤) (2)重症患者神经系统症状明显,出现(先兴奋后抑制)现象,甚至有癔病发作和呼吸中枢麻痹。[▲神经系统— —先兴奋后抑制(同有机磷类)] ▲(3)(缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶的患者接触该类药物后引起硫化血红蛋白症和急性溶血性贫血)。 ▲(4)(无特效解毒剂),(中毒期间禁食油脂类饮食及饮酒)。 (二)沙蚕毒素类 1.中毒表现 (1)▲一般神经中毒症状。 (2)严重中毒者瞳孔缩小,▲对光反射迟钝(与巴比妥类中毒的瞳孔对光反射存在相反) 2.中毒解救 (1)▲再用硫代硫酸钠导泻(注意,导泻不用常规的硫酸钠或硫酸镁) (2)应用▲(解毒剂阿托品)。应用中不要求达到“阿托品化”。(▲注意:有机磷类,用阿托品解 毒需尽快阿托品化;有机氮类中的氨基甲酸酯类中毒,轻度中毒,少量阿托品;重度中毒尽快阿托品化;有机硫类 中的沙蚕毒素类中毒,用阿托品解毒,不要求达到阿托品化。) (3)▲(巯基类络合物是有效解毒剂,如半胱氨酸、二巯丙醇、二巯丁二酸钠)等。 四、有机氯类:如毒杀芬等。 1.中毒表现(记住) (①中枢神经,先兴奋后抑制/②皮肤粘膜刺激/③心肌损害,心悸,心动过速,室颤) 2.中毒解救 (▲注意不能使用肾上腺素以免诱发室颤)。 五、拟除虫菊酯类 如溴氰菊酯、氯氰菊酯、甲氰菊酯、氰戊菊酯、联苯菊酯、百树菊酯。 1.中毒表现 ▲(以神经系统和消化系统症状为主)。 ▲(瞳孔改变,对光反射消失)。脑水肿、肺水肿。(有机硫里的沙蚕毒素类中毒后对光反射迟钝;巴比妥类中毒, 瞳孔对光反射存在) 2.中毒解救 ▲(吸人中毒可给予乙酰半胱氨酸雾化吸入15min)。 ▲(尚无解毒治疗), ▲(拟除虫菊酯与有机磷的混配杀虫剂导致急性中毒),故应(先检测血胆碱酯酶,参照有机磷杀虫剂中毒进行诊 治。治疗先采用阿托品、胆碱酯酶复活剂等药物,而后给予对症处理)。 六、杂环类:包括(噻二唑类和联吡啶类)等。 (一)噻二唑类:如(敌枯双)。 1.中毒表现 (1)(▲皮肤、黏膜的刺激、以及恶心、呕吐等消化系统症状) (2)▲(敌枯双最常见的损害为接触性皮炎) 2.中毒解救 ▲(烟酰胺是敌枯双中毒的特效解毒剂) (二)联吡啶类:如(百草枯、杀草快)等。 1.中毒表现 (1)(▲百草枯致肺水肿、出血、呼吸衰竭而死亡) (2)(▲基本与噻二唑类相同——皮肤、黏膜的刺激、以及恶心、呕吐等消化系统症状) 2.中毒解救 ▲(中毒者出现呼吸窘迫时不宜吸氧) 46
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中毒严重者可(大量输液以利尿。▲联吡啶类农药与维生素B1有对抗作用,故可给予大剂量维生素B1。▲早期 使用糖皮质激素,大量维生素C、维生素E 对控制病情发展有效)。 七、复合农药 1.同一种类不同品种农药的混合中毒,其抢救措施与该类农药中毒相同。 2.▲(有机磷类与其他类农药的混合中毒,毒性增强,比单纯有机磷类农药中毒的阿托品使用量要大)。 3.▲(氨基甲酸酯类与有机磷混合中毒,先用阿托品治疗为主,再合并应用肟类复活剂) 4.▲(有机磷类与拟除虫菊酯类混合中毒,应先按有机磷中毒处理) 5.▲ (有机磷类与有机氮类农药混合中毒, 对于有发绀、 抽搐等中重度有机氮中毒表现时, 除按有机磷中毒处理外) , 还应同时应用(亚甲蓝及维生素C )等还原剂。 第七节 灭鼠药中毒 灭鼠药包括:(香豆素类、茚满二酮类、硫脲类、有机氟类、磷化物类以及毒鼠强)等。 一、香豆素类和茚满二酮类 香豆素类(比猫灵、克灭鼠、杀鼠迷)和茚满二酮类(敌鼠)中毒表现与解救如下: 1.中毒表现(记住) (▲①消化系统,恶心、呕吐/②出血、凝血时间延长/③皮肤疱疹状紫癜) 2.中毒解救(记住) (1)注意▲洗胃禁用碳酸氢钠溶液。 (2)(▲特效解毒剂——维生素K1; 维生素K3、维生素K4 无效) (3)(▲大剂量维C 促进止血) 二、硫脲类:包括(捕灭鼠、安妥)。 1.中毒表现(记住) (▲① 口部灼热感/②消化系统,恶心、呕吐③中枢先兴奋后抑制/④肝、肾损伤) 2.中毒解救(记住) (1)用(1:2000 高锰酸钾溶液洗胃),口服硫酸镁30g 导泻。__ (2)▲(忌用脂肪类和碱性食物),以减少毒物的吸收、限制饮水。 (3)▲(半胱氨酸能降低本类药毒性)。 三、有机氟类:包括(氟乙酰胺、氟乙酸钠、鼠甘)。 1.中毒表现(记住:中枢神经系统障碍和心血管系统障碍即可)为主的两大症候群。 2.中毒解救(记住重点标识处) (1)▲口服者用1:5000 (高锰酸钾溶液或0.5%-2%氯化钙溶液洗胃,忌用碳酸氢钠)。 (2)▲(特殊解毒剂乙酰胺(解氟灵)肌内注射) (3)对症治疗如有(抽搐、惊厥患者可给予镇静剂或冬眠疗法;呼吸抑制患者给予呼吸兴奋剂;腹痛者可给予阿 托品;有频繁室性早搏或室颤时,可给予普鲁卡因胺或利多卡因) 四、磷化锌、磷化铝、磷化钙等 1.中毒表现(记住:消化系统、中枢神经系统、心血管系统) 2.中毒解救 口服中毒者,立即用1%(硫酸铜溶液催吐。禁用阿朴吗啡)。然后再用0.5%硫酸铜溶液或1:2000 高锰酸钾溶液洗 胃,直至▲(洗胃液无蒜味为止)。洗胃后▲(口服硫酸钠(忌用硫酸镁)30g 导泻)。(▲禁用油类泻剂,也不 宜用蛋清、牛奶、动植物油类)。呼吸困难时给氧,并给氨茶碱。禁用胆碱酯酶复活剂。 ▲补充——(脂溶性毒物(如磷和苯等)中毒,禁用油类泻剂(如蓖麻油等),因为后者能增加脂溶性毒物的吸收) 。 五、毒鼠强 毒鼠强又名没鼠命、四二四、一扫光、三步倒,化学名称为四亚甲基二砜四胺。人最小致死量为5mg/kg,(▲属 剧毒杀鼠药)。毒鼠强进入体内后作用于神经细胞,(阻断γ-氨基丁酸(GABA)受体,引起惊厥)。 1.中毒表现(记住:癫痫样症状) 2.中毒解救 ▲(苯巴比妥钠:为基础用药) 47
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▲(地西泮:癫痫大发作和癫痫持续状态的首选药) ▲(连续两次使用地西泮,抽搐仍不能得到有效控制,应及时使用静脉麻醉剂(如硫喷妥钠)或骨骼肌松弛剂(维 库溴铵)。 第八节 其他物质中毒 其他物质(麦角胺、异烟肼、瘦肉精、亚硝酸盐)中毒症状及解救 一、麦角和麦角胺中毒 1.中毒症状(消化系统、中枢神经系统、循环障碍致四肢坏疽) 2.中毒解救 (1)▲(麦角胺中毒无特效解毒剂),需立即停药。 (2)▲(周围血管舒张不全为其重要的中毒表现,可用血管舒张药与神经节阻滞药)。 二、异烟肼中毒 1.中毒症状(记住消化系统和中枢神经系统即可) 2.中毒解救 (发生惊厥时可应用地西泮或苯巴比妥治疗)。 (4)▲(静脉给予与摄入异烟肼等量的维生素B6) 三、亚硝酸盐中毒 1.中毒表现(记住典型特点处) (1)▲(口唇黏膜及指甲发绀(呈紫黑色) (2)▲(血液呈紫蓝色,血液检查显示▲血高铁血红蛋白量明显高于正常)。 2.中毒解救 (1)及时应用(1:5000 高锰酸钾溶液洗胃)。 ▲(2)静脉注射(1%亚甲蓝、维生素C) 和葡萄糖注射液。 四、瘦肉精中毒 瘦肉精(药品通用名为克仑特罗)属▲(强效β2受体激动剂),可引起(交感神经兴奋),治疗量下呈(松弛支气 管平滑肌) 1.中毒表现(记住) 轻度中毒——见▲(心悸、眼睑部肌肉震颤)。 ▲重度中毒——出现(恶心、呕吐,四肢骨骼肌震颤),心电图表现(窦性心动过速),(室性早搏) 2.中毒解救 重度中毒▲(监测血钾,适量补钾;▲口服或者静脉滴注β受体阻断剂)。 第九章 药品的临床评价 药品临床评价即是对药品在(治疗效果、不良反应、用药方案、贮存稳定性及药品经济学)等方面进行实事求是的 评论及估价工作。 一、药品临床评价的两个阶段 1.新药临床评价的分期 ①上市前药物临床评价阶段。(临床试验I、II、III 期) ②上市后药物临床再评价阶段。(临床试验IV 期) 二、药品临床评价的特点:记住大标题 1.先进性和长期性 2.实用性和对比性 3.公正性和科学性:在药品临床评价中强调采用循证医学的手段,不能单凭少数人和单位的临床经验;而是应该要 求以多中心、大样本、随机、双盲、对照的方法 一、药物利用研究概述 (药物利用研究)—研究药物所引起的(医药的、社会的和经济的后果),对药物利用的(临床结果、药品的销售价 格和消费结构及其社会、经济效益)做出评价。 48
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1.药物利用研究的目的(记住终极目的):以(获得最大的社会效益和经济效益)。 二、药物利用研究的常用方法 ▲1.限定日剂量(DDD)——是指某一特定药物为

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