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病历书写课件:病案书写如何适应新形势


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新法律时代病历重要性凸显
?病历的功能在拓展,表现为:刑事或者民 事伤害案件中的证据;商业保险理赔的根 据;医疗付费的凭据;医疗鉴定的依据; 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。 ?侵权责任法强化了病历在诉讼中的法律地 位和作用,医务人员写病历实际上就是为 自己书写维权的证据。

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历书写如何适应新形势
? 《病历书写基本规范》解读:基本要求、门(急) 诊病历、住院病历内容及要求

? 病案管理与病历书写规定
? 医疗机构病历管理规定 ? 病历书写中需注意的几个问题 ? 2010年《湖北省医疗机构住院病历质量考核评 分标准》一票否决项

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基本要求解读
? 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和 住院病历;病历的概念强调问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动,适用于医师、护士、医技人员; 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上, 保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

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? 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任(修改时限)
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基本要求解读
? 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患 者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由 其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权 人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将 有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书, 并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同 意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
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基本要求解读
?

在实施保护性医疗措施时,可由患者近亲属签署 同意书,并及时记录

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不具备完全民事行为能力人:-不满十八岁的未 成年人;不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神 病人; 未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、 关系密切的其他亲属、朋友;精神病人的法定监护 人依次是配偶、父母、成年子女、其他近亲属(兄、 弟、姐妹、祖父母、外祖父母)
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门(急)诊病历书写解读
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第十一条

门(急)诊病历内容包括门(急)

诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、

化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
? 接诊医师应如实填写完整

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门(急)诊病历书写内容及要求
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第十三条

门(急)诊病历记录分为初诊病历

记录和复诊病历记录。

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初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科
别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴

性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签
名等。

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门(急)诊病历书写内容及要求
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复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、 治疗处理意见和医师签名等。 ? 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

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门(急)诊病历书写内容及要求

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第十四条

门(急)诊病历记录应当由接诊医师

在患者就诊时及时完成

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门(急)诊病历书写内容及要求
? 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留

院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗
措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者 时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容 及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

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住院病历书写内容及要求
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入院记录有入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录4种书写

形式(再次或多次入院记录尚未完善,存在许多争议,

不再采用,待完善后再说)

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再次入院记录书写存在争议
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鉴于目前病案涉及保险、司法鉴定、医疗纠纷等

多重功能,缺病史陈述者签名、既往病史等内容,影
响病案的法律效能,所以我院规定在没有相关明确规

定的情况下,暂时取消再次或多次入院记录的书写

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入院记录书写内容及要求解读
? 病史陈述者及与患者的关系应如实填写,要和病史陈 述者(为有民事行为能力的人)签名一致,患者的一般信 息应填写完整 主诉是促使患者就诊的主要症状及持续时间,要能导 出第一诊断,应以专业术语,不超过20字精炼综合患者住 院的主要症状、病情变化部位、性质及时间,症状一般不 宜使用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤 患者反复入院放、化疗除外 主诉应和第一诊断、主要诊疗措施符合

?

?

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入院记录书写内容及要求解读

2010年《病历书写规范》对现病史内容要求具 体如下: ?1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。 ?2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 ?3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。
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现病史书写要求
? 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到 入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过 及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号(“”)以示区别。 ? 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 ? 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

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24小时内入出院记录
? 是患者自动出院或转院等特殊情况下,住院未满24小时即出 院时书写的住院志,同时可代替出院记录;如书写入院记录的, 须写出院记录 “入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的 阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救 经过(记录时间具体到分钟),和在外院或门诊辅检的阳性结果 “出院情况”要求注明24小时内出院的原因,如自动出院的患 者中,因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明,且与患 者或其近亲属、代理人谈话,将其自动出院的后果及风险记录于 “出院情”况栏中,并要求患者或其近亲属、代理人签名 出院医嘱:除了出院带药和其他事宜外,必须文字告知“随 时到医院复诊”。 17/62

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?

?

24小时内死亡记录
? ? 24小时内入院死亡记录属于住院志的一种,是在患者住院未 满24小时即死亡时书写的住院志,同时可代替死亡记录。 “入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检 的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过 (记录时间具体到分钟),和在外院或门诊辅检的阳性结果

? “死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要原 因或并发症

?

死亡诊断:包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断

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病程记录书写内容及要求解读
? 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对 患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包

括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临
床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析 讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及 理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

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首次病程记录
? 在患者入院后由经治医师或值班医师书写,应
与入院后8小时内完成,姓名、性别、年龄等必须 与入院记录相关项目完全一致

?

诊断:应与入院记录的初步诊断一致,要求简
要说明诊断依据及鉴别诊断,病理诊断明确者、

癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断
? 病人入院不到24小时转科者,其首程由接诊医

师书写
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首次病程记录
? 诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计
划。具体内容如下:① 检查计划:按患者病情需要列

举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目②治
疗计划:简明记录治疗原则,拟进行的主要治疗方案、 可能实行的手术方案及主要药物 ? 外伤、抢救病人直接进入手术室,出手术室后直 接进入ICU或他科治疗的病历中,其首程、手术记录、

抢救记录、抢救医嘱等均由首诊或手术医师完成
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上级医师查房
? 诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、

疗意见等的记录。
? 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完 成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的

病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

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上级医师首次查房
? ? ? ? 上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 危重抢救患者在患者入院后8小时内完成 主治医师查房每周至少两次,科主任或具有副主任 医师以上专业技术职务任职资格医师查房每周1~2次

患者入院48小时之后必须有医疗组高职称医师查房, 可视为上级医师查房记录,但必须在记录时间后面注 明其技术职务。
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患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录的,

疑难病例讨论记录
?
疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者(虽未到 7天,只要上级医生认为难于诊断或经各种治疗较差的,都应 讨论) ? 疑难病例讨论可为全科讨论,也可为医疗组内讨论,也可 邀请相关专科人员参与。术前讨论同样,但死亡病例讨论必须 全科进行

?

临床病例 讨论会摘要记录与会人员讨论发言,进入病历, 由经治医师书写,并在第一行居中标明“疑难病例讨论记录”, 主持人审阅签名 具体讨论分析意见详细记入临床病例讨论记录本中
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阶段小结
? 阶段小结是指经治医师对住院时间长(住院时间 1

月以上)的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记
录,仅将出院医嘱改换为诊疗计划 ? ? ? 阶段小结内容包括7个项目,主要是对原诊断的修 改和新的治疗方案的提出,并要求说明理由 交接班记录、转科记录可代替阶段小结 如患者住院刚满30天或者超过两天即出院者,可免 写阶段小结
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抢救记录
? ?

抢救记录内容包括病情发作情况、演变,治疗措施、

效果,相关检查结果,主持抢救的医师等
书写抢救记录应在第一项居中注明“抢救记录”

?
?

抢救记录由经治医师书写,上级医师可以根据情况
补充、修改、审签。 抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后,6小时内 据实补记,并加以说明
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有创操作记录
? 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进 行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺

等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括
操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般 情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注 意事项及是否向患者说明,操作医师签名。

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会诊记录
? 会诊时间要求:急会诊可电话通知,10分钟到位,
平会诊48小时到会(要有会诊申请),点名会诊不 超过72小时到位(要有会诊申请)

? ?

多专业学科同时会诊时,其会诊记录按疑难病例讨
论记录格式书写

会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病
情和新的诊疗意见
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围手术期记录
手术前
? 术前一天有主管医师查看病人的记录;有第一术 者查看病人的纪录;麻醉师查看病人的记录;术 前小结(各类手术必须)术前讨论(中等以上的 手术要求)按要求书写完整;手术同意书、麻醉

同意书,患者、授权委托人和告知医师的签名
? 按规定应有的审批或授权记录
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围手术期记录
? 在手术抢救完后及时在病程记录中补记术前、术中的抢

在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例,

救情况。在记录时间后注明是“急诊抢救手术记录”
? ? ? 急诊手术可不写术前小结,但仍需有二线或上级医师

查看病人和确定手术的记录
术前病程记录:手术前一天应有患者术前准备情况记 录 择期手术必须有手术者术前查看病人记录
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手术记录手术经过包括:
? 术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手术探 查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系;若为肿 瘤,应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况
术中所施行手术的名称、方式及具体步骤,必要时 绘图说明;有无引流物及其位置、数量;辅料、器械 清点情况、切口缝合方法等。手术经过的描写要层次 分明,条理清楚,描述病理标本肉眼缩减。恶性肿瘤 应记录相应的淋巴结情况 术毕时患者情况,术中用药输血输液麻醉效果
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?

?

手术安全核查制度
?
手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻
醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术

开始前和患者离开手术室前,同时对患者身份和手术
部位等内容进行核查的工作。 ? 本制度所指的手术医师是指术者,特殊情况下可 由第一助手代替。

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手术安全核查制度
? ? 手术患者均腕带标示以便于核查患者身份信息 手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核 查表》。如无麻醉医师参加的手术,则由术者主持并 填写表格。 ? 本制度适用于各级各类手术,其他有创操作应参照 执行。
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围手术期记录
手术后
? ?
? 单 ? 麻醉记录单、麻醉医师访视纪录
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手术后首次病程记录由参加手术的医师在术后及时
完成

手术记录:24小时内完成,术者或由术者委托的第
一助手完成,术者应签名 术后连续三天病程记录,术后三天有术者或上级医 师查看病人的纪录;病理检查报告单或介入检查报告

术后首次病程记录
? 在患者术后即刻完成 手术方式要与手术记录内容一致

? ?
?

其记录内容如手术起止时间、术中诊断、麻醉方式、 术后注意事项是指对患者术后应当特别注意观察的
病情变化、可能发生的并发症等 术后对特殊患者要随时查看,对转ICU的患者,术后 3天内,术者至少有2天与ICU主管医师共同查看患者, 由ICU主管医师书写查房记录
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出院(死亡)记录
? ? 入院时情况要求包括主要病史、症状、体征、 重要辅助检查结果、治疗情况 诊疗经过要求简明扼要总结住院期间主要检查

与诊断经过;总结住院期间主要的治疗方法及疗
效(对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用 法、应用天数、有无副作用,以供复诊参考) ? ? 要体现住院期间诊断治疗方案合理,符合诊疗 规范要求 入院诊断、出院诊断应与病案首页一致
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知情同意书
? 手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情 同意书、特殊检查、特殊治疗同意书等应当由患者

本人签署同意书,患者不具备完全民事行为能力时,
应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时, 应当由其近亲属签字,没有近亲属签字的,由其关 系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、 关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责

人或者被授权的负责人签字。
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附:医疗机构管理条例实施细则
特殊检查、特殊治疗:是指具有下列情形之一的诊断、治疗 活动 ? (一) 有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗; ? (二)由于患者体质特殊或者病情危险,可能对患者产生 不良后果和危险; ? (三) 临床试验性检查和治疗; ? (四) 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

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知情同意书
对病人应加强告知
? ? ? ? 医患沟通、授权委托书、特殊检查、治疗、手术 同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 病危通知书、自动离院告知文书、放弃抢救患者 近亲属的意见及签名 高价值医疗耗材使用同意书
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医嘱说明
? 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医
嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个 内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不 得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取 消”字样并签名(护士签名与未签名不一样)。

?

一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急
危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。

抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
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医嘱说明
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? ? ? 每项内容开头不空格,各行对齐,医嘱单上要有医嘱医师

和执行护士亲笔签名
一组药物若要停用其中一种时,要全部停止此组医嘱,在开 新医嘱 应注明药物的剂量、剂型及给药途径 一次临时执行完成的开临时医嘱,一次以上的开长期医嘱

?

不能分装的水剂、膏剂、专供特殊病人使用的整合或整瓶药
品在临时医嘱上记账,用法在长期医嘱上注明

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关于破伤风抗毒素医嘱开具的规定
? 破伤风抗毒素注射液
? 破伤风抗毒素注射液 皮试( — ) 1500u im

? 破伤风抗毒素注射液

皮试( +)

?
?

破伤风抗毒素注射液
破伤风抗毒素脱敏疗法

1500u

im 签名 时间

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打印病历内容及要求
? 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成

并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历
应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人

员手写签名。

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第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。

打印病历内容及要求
? 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求 进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。

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病案首页说明
? 1、危:指病人生命指征不平稳,直接威胁病人的 生命,须立即抢救的。2、重:指急性病、慢性病急 性发作、急性中毒和意外损伤等,有潜在性生命危

险,需立刻明确诊断和治疗的。3、一般:指除危、
重情况以外的其他情况 ? ? 主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最 大,花费精力最多,住院时间最长的疾病诊断 入院诊断是入院后上级医师首次查房确定的诊断, 出院诊断指病人出院时医师所做的最后诊断
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病案管理与病历书写规定
出院病历应完备的记录:
? 出院记录由经治医师在患者出院当日内完成,无此 为丙级病历;

?
?

住院病历质量考评表、出院患者医患沟通记录;
病案首页:完整填写无空缺,各级医师签字

?

入院记录、病程记录、知情同意书、化验检查报告
粘贴单、特检报告单、医嘱单、护理记录等

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病案管理与病历书写规定
死亡病历应完备的记录:
?
?

抢救或死亡抢救记录:病程记录中书写,居中标明“死亡
抢救记录”;死亡记录;死亡医嘱; 死亡病例讨论记录:在患者死亡一周内,由科主任或具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死 亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持 人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持 人小结意见、记录者的签名等。 (要求另页书写)

?

同时在专用的死亡讨论记录本上记录、重危谈话记录,病

危通知书(一式两份)、死亡证明
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手术病历应完备的记录(含所有介 入手术):
手术前应完备的记录:

? ?
? ? ?

手术通知单;手术知情同意书;麻醉知情同意
书、特殊检查治疗同意书、输血治疗同意书,

术前麻醉访视记录;
手术申请审批表(按照手术分级授权填写和审

批)
术前讨论记录(术前小结) 术前病程记录及术者查看患者记录
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病案管理与病历书写规定
手术中病历应完备的记录:

?

麻醉记录单和麻醉小结、手术护理记录单、术中手术变更
告知同意书、病理检查申请单 手术后病历应完备的记录:

? ? ? ?

手术后首次病程记录由参加手术的医师在术后及时完成 手术记录:24小时内完成,术者或由术者委托的第一助手 完成,术者应签名 术后连续三天病程记录,术后三天有术者或上级医师查看 病人的纪录;病理检查报告单或介入检查报告单 麻醉医师查看病人的纪录
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医疗机构病历管理规定
? 第五条 医疗机构应严格病历管理,严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历

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第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员 及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个 人不得擅自查阅患者的病历;因科研、教学需要 查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门 同意后查阅。阅后应当天立即归还。不得泄露患 者隐私 第九条 医疗机构应当将门(急)诊患者的化验 单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果 出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
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医疗机构病历管理规定
?
?
第十条 在患者住院期间,其住院病历由所在 病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、
医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住

院病历。
? 住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者

专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
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在院运行病历管理规定
?
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临床科室应当严格管理病历,不得丢失、损坏,严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历
临床科室应妥善使用在院患者的病历,除实施医疗活动的医 务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不 得擅自查阅患者的病历 病房应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像 检查资料等检查结果后在次日查房前归入住院病历 不得由非本院医务人员保管、携带或传递病历、任何机构和 个人未经医务部门批准不得复印或复制病历资料,复印或复 制病历资料时应有病历保管人和申请人在场,经核对无误加 盖证明印记后有效。 出院或死亡病历应于72小时内按要求进行整理登记、审核签 名后存放于规定的位置,由病案室专职人员收起归档
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? ?

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湖北省医疗机构病历复印复制工 作有关规定
一、医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者 复制病历资料的申请:

?
?

(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近亲属或其代理人;

?

(三)保险机构。

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湖北省医疗机构病历复印复制工 作有关规定
二、需提供的有效证明材料

? (一)患者本人及其代理人:申请人为患者本人的, 应当提供其有效身份证明; 申请人为患者代理人的, 应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人 与患者代理关系的法定证明材料
? (二)死亡患者近亲属及其代理人:应当提供患者 死亡证明及其近亲属的有效身份证明、死亡患者与 其近亲属关系的法定证明材料,代理人的有效身份 证明,代理申请人与死亡患者近亲属代理关系的法 定证明材料; 54/62

我院病历复印程序
?在院病人或尚未归档病历要求复印的:经科 主任同意后,经管医师携带要复制的病历资 料、患者本人或近亲属携带相关身份证明, 一起到医务科开具病历复印申请单,到信息 科复印,并收取工本费。 ?经治医师不能亲自办理的,可以委托科室其 他医务人员,但要有委托说明或电话告知医 务科。 ?出院归档病历按湖北省医疗机构病历复印复 制有关规定执行
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病历书写中需注意的几个问题
? 病历书写中的几个诊断:病案首页、出院记录 中的入院诊断、出院诊断;入院记录初步诊断和 更正(补充)诊断;死亡记录中的死亡诊断与死 亡抢救记录诊断一致
病程记录与其他记录的关系:医嘱、检查报告 单、护理记录、与其他手术记录的一致性(输血 相关记录、医嘱更改、病危、病重) 病案首页抢救次数与病程记录中抢救记录书写 次数一致
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病历书写中需注意的几个问题
? 主要诊断填写原则:本次治疗中,选择对健康危 害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病 在前;本科治疗的疾病在前;已治疗的疾病在前,未 治疗的疾病和陈旧性的情况在后;一般不选呼吸循环 衰竭为主要诊断;一般不选临床症状为主要诊断 输血有关病历记录:病案首页、输血记录、输血 前检查报告单、输血知情同意书、输血医嘱、护理核 对记录相关内容要一致

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输血病历记录-病案首页
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? ?

ABO血型□1.A 2.B 3.AB 4.O 5.未查
输血反应□ 1.有 2.无 3.未输 性 2.阳性 3.未查 输血品种□ 1.红细胞 血浆 ml 4.全血 未输 Rh血型□ 1.阴

单位 2.血小板 袋 3. ml 5. 其它 ml 6. 0.未做 1.阴性

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HbsAg□ HCV-Ab□ HIV-Ab□ 2.阳性

? 内容填写完整,实际输血与医嘱等相符
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输血病历记录-输血记录
? 输血记录在病程记录时间后居中标明

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输血适应症(合理用血指征)
血型:所输A、B、O、Rh阴性或阳性血液。 输血种类:红细胞(全血、少白红细胞、冰冻去 甘油红细胞)、血小板、冷沉淀凝血因子、新鲜冰 冻血浆

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输血量:每次需输入量应写清楚
输血不良反应 输血效果记录 :相关实验室复查记录及分析
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《湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准》 2010年版
丙级病历一票否决

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? ?

1、入院记录(再次入院记录):无或入院后未在患者入院 后24小时内完成
2、首次病程记录无或未在患者入院后8小时内完成 3、围手术期记录小手术缺术前小结择期中等以上手术缺术 前讨论记录缺“急诊抢救手术记录”缺手术记录或未在患者术 后24小时内完成缺麻醉记录单或麻醉记录 4、知情同意书手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患 者签名的知情同意书

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5、书写基本原则有涂改或伪造行为

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《湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准》 2010年版
乙级病历

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1、出院(死亡)记录缺或未在患者出院(或死亡)24小时 内完成住院期间诊断、治疗不合理、不符合在诊疗常规要求缺 死亡病例讨论记录 2、上级医师首次查房无或未在患者入院后48小时内完成
3、有创检查(治疗)操作操作无记录未在操作结束后24小 时内完成

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4、知情同意书非患者签名的知情同意书非授权委托人签署 的知情同意
5、书写基本原则系拷贝行为导致的严重错误
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病历质量控制
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病历质量控制的三个环节:基础质量 环节质量 终末质量
病历质量责任人: 院长是医院医疗质量的第一责任人 科主任是科室医疗质量的第一责任人 病历书写责任人是一级病历质量控制者

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各级各类医务人员要对所书写、审签的医疗文书 负责:医师、护士、医技人员等 医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进行监控
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