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混凝土钢筋保护层厚度检测


遂溪县建筑工程质量检测站

混凝土钢筋保护层厚度委托检验协议书
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委托单位: 单位地址: 检验单位: 遂溪县建筑工程质量检测站 单位地址: 广东省遂溪县遂城镇东山路 18 号 兹经双方协议如下:

委 托 人: 联系电话: 负 责 人: 联系电话: 0759-7763491

1、委托检验方确认检验项目、检验依据,保证样品和资料的真实性,按时支付检验费,及时领取报告。 2、有见证取样的,见证人确认见证样品的代表性和对取样、送检的真实性负责。 3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。 4、承接检验方按委托方要求的检验依据所规定的检验方法对委托检验项目进行检验,保证检验的公正性,对检验 数据负责,为委托方提供的样品及其有关资料保密,并及时提供检验报告。 协议日期: 年 月 日 工程名称 施工单位 见证取样 监督抽检 自检取样 检验项目 质量证明 检验依据 序 号 见证单位名称: 监督单位名称: 自检单位名称: 委托编号 联系电话 见证人: 抽样人: 取样人: 联系电话: 联系电话: 联系电话: W-H-GB

□混凝土钢筋保护层厚度
有(无)质量证明书,编号为: 证书包含内容:

□《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB 50204-2002 □《混凝土中钢筋检测技术规程》 JGJ/T 152-2008
结 构 部 位 构件类别 钢筋保护层 厚度设计值 (mm) 钢筋公称 直径 (mm) 混凝土 强度等级

其他要求 样品状态 检验收费 报告领取 样品处理 备 注

□正常 □已收 □送样证 □退样

□异常 □未收 □协议书 □不退样

收样人 收款人 签领人 领样人

收样日期 收款日期 签领日期 退样日期

年 年 年 年

月 月 月 月

日 日 日 日

1、填写时,当为多项选择,在“□”内填上符号“√” ,即表示选择该项。 2、填写时,当二项必选取其一的,将不选取项划掉。


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