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安全环保管理台帐表格


目 录
危险源及风险评价表 ............................................................................................ 5 危险源清单 .......................................................................

..................................... 6 重大危险源清单 .................................................................................................... 7 环境因素识别评价表 ............................................................................................ 8 重要环境因素清单 ................................................................................................ 9 危险源及风险评价信息反馈表 .......................................................................... 10 环境因素信息反馈表 .......................................................................................... 11 安全环境法律、法规和标准规范识别评价表 .................................................. 12 法律法规及其他要求获取登记表 ...................................................................... 13 本项目所选用的供应商名录 .............................................................................. 15 安全用品验收记录 .............................................................................................. 16 安全用品采购验收资料附件 .............................................................................. 18 供应商考核评定表 .............................................................................................. 19 不合格品通知书 .................................................................................................. 20 本工程所选用分包方的名录 .............................................................................. 21 进场安全总交底 .................................................................................................. 22 分部、分项安全环保交底记录 .......................................................................... 24 安全操作规程交底记录 ...................................................................................... 25 重点部位交底和监控记录 .................................................................................. 26 一级动火许可证 .................................................................................................. 27 二级动火许可证 .................................................................................................. 28

三级动火许可证 .................................................................................................. 29 模板拆除(安全)申请表 ....................................................................................... 30 拆除工程申请表 .................................................................................................. 31 三级安全教育卡汇总表 ...................................................................................... 32 三级安全环保教育卡 .......................................................................................... 33 安全环保教育记录 .............................................................................................. 34 作业队(班组)班前安全讲话卡 ...................................................................... 35 作业队(班组)安全生产会议(活动)登记卡.............................................. 37 班 中 安 全 巡 回 检 查 卡 ............................................................................. 38 专(兼)职安全环保管理人员名册 .................................................................. 39 特种作业人员名册 .............................................................................................. 40 各工种安全操作规程教育卡 .............................................................................. 41 安全/环保宣传、教育、培训登记表................................................................. 42 安全环保会议记录 .............................................................................................. 43 员工个人安全环保责任书 .................................................................................. 44 劳务操作层安全环保管理责任书 ...................................................................... 45 安 全 员 日 志 ............................................................................................. 47 安全环保检查计划 .............................................................................................. 48 安全环保检查记录表 .......................................................................................... 49 安全环保整改通知书 .......................................................................................... 50 安全环保处罚通知书 .......................................................................................... 51 违章处理登记表 .................................................................................................. 52

脚手架搭设验收单 .............................................................................................. 53 模板支撑系统验收单 .......................................................................................... 54 施工升降机安装(加节)验收单 ...................................................................... 55 塔式起重机安装验收记录 .................................................................................. 56 塔式起重机安装(加节)验收单 ........................................................................... 58 操作平台搭设验收单 .......................................................................................... 59 施工机具验收单 .................................................................................................. 60 机械设备进场验收表 .......................................................................................... 61 安全防护设施交接验收记录 .............................................................................. 62 施工现场临时用电验收单 .................................................................................. 63 接地电阻测试验收单 .......................................................................................... 64 移动及手持电动工具定期绝缘电阻测验记录表.............................................. 65 电工巡视维修工作记录卡 .................................................................................. 66 职工健康检查登记表 .......................................................................................... 67 检测仪器设备周期检定(确认)计划表 .......................................................... 68 测量仪器、试验设备台帐 .................................................................................. 69 检测仪器、设备履历书 ...................................................................................... 71 环境监测记录表 .................................................................................................. 72 环境不符合登记表 .............................................................................................. 73 项目危险化学品储存登记表 .............................................................................. 74 爆炸物品领用申请表 .......................................................................................... 75 爆炸物品使用监督表 .......................................................................................... 76

废弃物清单 .......................................................................................................... 77 水电消耗台帐 ...................................................................................................... 78 水电消耗统计结果分析报告 .............................................................................. 79 安全生产信息月报表 .......................................................................................... 80 路桥华南职工伤亡事故快报表 .......................................................................... 81 安全环保事件登记表 .......................................................................................... 82 消防设备设施台帐 .............................................................................................. 83 应急演练计划 ...................................................................................................... 84 应急演练记录 ...................................................................................................... 85 应急演练总结报告 .............................................................................................. 86 应急准备与响应报告书 ...................................................................................... 87 文件(图纸、标准等)接收登记表 .................................................................. 89 文件(图纸、标准等)分发登记表 .................................................................. 90 有效文件清单 ...................................................................................................... 91 安全环保保证体系评审报告 .............................................................................. 92 环境法律法规和其他要求符合性评价表 .......................................................... 93

危险源及风险评价表
(安 2-4-1)
单位:

序号

事故类别

作业活动/ 设施/区域

危险源

时态 状态

严重度等级

可能性等级

评价 指数

风险 级别

备注

审批:

审核:

编制:

日期:

危险源清单
(安 2-4-2)
单位:

序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

类 别

危险源

风 险 级 别

涉及部门/活动

责任部门

备注

审批:

审核:

编制:

日期:

重大危险源清单
(安 2-4-3)
单位:

序 号

类 别

危 险 源

风 险 级 别

涉及部门/活动



控 求

制 文件/方案编号

审批:

审核:

编制:

日期:

环境因素识别评价表
(安 2-4-4) 单位: 序 号 评价结果 类别 是否重要

环境因素描述

审批:

审核:

制表:

日期:

重要环境因素清单
(安 2-4-5) 单位: 序号 环境因素 活动/区域/设施 环境影响 目标/指标 责任部门 适用的法律法规及要求 控制要求 文件/方案 编号

审批:

审核:

制表:

日期:

危险源及风险评价信息反馈表
(安 2-4-6) 单位: 序号 作业活动/设 施/区域 事故类别 危险源
时态状态 严重度 等级 可能性 等级 评价 指数

风险 级别

备注

审核:

制表:

日期:

环境因素信息反馈表
(安 2-4-7) 单位: 序号 环境因素描述 作业活动或区 域设施 评价结果 标准及其他要求 类别 是否 重要 控制目标 主要控制措施

审核:

制表:

日期:

安全环境法律、 安全环境法律、法规和标准规范识别评价表
(安 2-5-1) 单位: 法律法规或其它要求名称 类别及其性质 颁发单位 颁布日期 实施日期 本 项 目 适 用 条 款 收集人: 获取途径 获取日期

引用该文件后对本项目管理体系所产生的影响以及拟采取的纠正措施:

收集人: 部门评价:

评价人: 年 主管领导意见: 月 日

签字: 年 备注 月 日

法律法规及其他要求获取登记表
(2-5-2) 单位: 法律法规或其它要求名称 类别及其性质 颁发单位 颁布日期 施行日期 本 项 目 适 用 条 款 收集人: 安徽省劳动保护条例 地方法规 安徽省人民代表大会 1997.06.10 1997.07.01 获取途径 获取日期 网上下载 22010.05.08

引用该文件后对本项目管理体系所产生的影响以及拟采取的纠正措施:

收集人: 部门评价:

评价人: 年 主管领导意见: 签字: 年 月 日 月 日

备注

本项目所选用的供应商名录 本项目所选用的供应商名录
(安 3-1-2) 单位: 序号 供应材料名称 及规格型号 供 货 方 名 称 (生产厂家) 性质 资质 等级 供货方地址 电 话 联系人 起始日期

安全用品验收记录
(安 3-1-4) 单位: 收料日期 用品名称 规格 单位 年 月 日 送料数 实收数 发票或入库单 质保书号 检验状况 检验单 签 名 数量验收 质量验收 材料、安全验收人 准用证编号 及发放部门

说明:1、验收人为材料员和安全员两者签字。2、购物发票复印件、合格证书或质保书、检测资料等证明材料复印件附后。

安全用品采购验收资料附件
(安 3-1-5) 用品名称:







注:采购资料附件:购物发票复印件、合格证书或质保书、检测资料等证明材料。 (每页 只能用于一种安全用品一次采购的粘贴)

供应商考核评定表
(安 3-1-6) 编号: 生产厂 经销商 产品名称、型号 地址、电话号码

产品质量 和 信誉评价

评 参评人 定 结 论 产品质量和信誉评价附件: 备 注

审定人签字: 项目经理:







说明:产品质量和信誉评价内容:样品质量,产品检验结论,企业或产品图文资料,其他 用户的评价,厂商信誉等(有关依据资料附后)

不合格品通知书
(安 3-1-7)
工程名称 不合格品名称 单位工程(部门) 供应单位 不合格品情况描述: 范围/数量 部位/存放地点 型号、规格 不合格品性质 进货日期

要求和建议:

检验试验单位(部门)/人 签发通知书部门/人 接受通知单位(部门)/人

检验试验日期 签发通知日期 接受通知日期

备注:

注:1.本通知一式三份,签发部门/人和接受部门/人各一份,一份交需进行不合格品处理 的部门负责人。
2.部门(单位)接通知后立即按程序规定、要求和建设内容,组织对不合格品的评审及处理。 3.不合格品性质指假冒、伪劣、质量不符要求等。

本工程所选用分包方的名录
(安 3-2-2)
序 号 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 企 业 名 称 类 别 资质 等级 承包性质 负责人 人数

进场安全总交底
(安 3—3-1)
为了贯彻“安全第一、预防为主”的方针,保护国家、企业的财产免遭损失,保障职工的生命安全 和身体健康,保障施工生产的顺利进行,各施工单位必须认真执行以下要求: 一、贯彻执行国家、行业的安全生产、劳动保护和消防工作的各类法规、条例、规定;遵守企业的 各项安全生产制度、规定及要求。 二、 分包单位要服从总包单位的安全生产管理。 各施工单位的负责人必须对本单位职工进行安全生 产教育,以增强法制观念和提高职工的安全意识及自我保护能力,自觉遵守安全生产六大纪律、安全生 产制度。 三、各施工单位应认真贯彻执行工地的分部分项、分工种及施工安全技术交底要求。各施工单位的 负责人必须检查具体施工人员落实情况,并进行经常性的督促、指导,确保施工安全。 四、各施工单位的负责人应对所属施工及生活区域的施工安全、质量、防火、治安、生活卫生等方 面工作全面负责。施工单位负责人离开现场,应指定专人负责,办理委托管理手续。施工单位负责人和 被委托负责管理的人员,应经常检查督促本单位职工自觉做好各方面工作。 五、各施工单位应按规定,认真开展班组安全活动。施工单位负责人应定期参加工地、班组的安全 活动,以及安全、防火、生活卫生等检查,并做好检查活动的有关记录。 六、各施工单位在施工期间必须接受总包方的检查、督促和指导。同时总包方应协助各施工单位搞 好安全生产、防火管理。对于查出的隐患及问题,各施工单位必须限期整改。 七、各施工单位对各自所处的施工区域、作业环境、操作设施设备、工具用具等必须认真检查,发 现问题和隐患,立即停止施工,落实整改。如本单位无能力落实整改的,应及时向总包汇报,由总包协 调落实有关人员进行整改,施工单位确认安全后,方可施工。 八、由总包提供的机械设备、脚手架等设施,在搭设、安装完毕交付使用前,总包须会同有关施工 单位共同按规定验收, 并做好验收及交付使用的书面手续, 严禁在未经验收或验收不合格的情况下投入 使用。 九、 各施工单位与总包单位如需相互借用或租赁各种设备以及工具的, 应有双方有关人员办理借用 或租赁手续,制订有关安全使用及管理制度。借出单位应保证借出的设备和工具完好并符合要求,借入 单位必须进行检查,并做好书面交接记录。 十、各施工单位对于施工现场的脚手架、设施、设备的各种安全防护设施、安全标志和警告牌等不 得擅自拆除、变动。如确需拆除变动的,必须经总包施工负责人和安全管理人员的同意,并采取必要、 可靠的安全措施后方能拆除。 十一、特种作业及中、小型机械的操作人员,必须按规定经有关部门培训、考核合格后,持有效证 件上岗作业。起重吊装人员必须遵守“十不吊”规定,严禁违章、无证操作;严禁不懂电器、机械设备 的人员,擅自操作使用电器、机械设备。 十二、各施工单位必须严格执行防火防爆制度,易燃易爆物品场所严禁吸烟及动用明火,消防器材 不准挪作他用。电焊、气割作业应按规定办理动火审批手续,严格遵守“十不烧”规定,严禁使用电炉。 冬季施工如必须采用明火加热的防冻措施时,应取得总包防火主管人员同意,落实防火、防中毒措施, 并指派专人值班看护。 十三、 各施工单位需用总包提供的电气设备时, 在使用前应先进行检测, 如不符合安全使用规定的, 应及时向总包提出,总包应积极落实整改,整改合格后方准使用,严禁擅自乱拖乱拉私接电气线路及电 气设备。 十四、在施工过程中,每个单位均应注意地下管线及高、低压架空线路和通信设施、设备的保护。 总包应将地下管线及障碍物情况向施工单位详细交底, 施工单位应贯彻交底要求, 如遇有问题或情况不

明时要采取保护措施,停止施工,并及时向总包汇报。

十五、贯彻“谁施工谁负责安全、防火”的原则。各施工单位在施工期间发生各类事 故及事故苗子,应及时组织抢救伤员、保护现场,并立即向上级单位和有关部门报告。
十六、 (按本工程特点进行针对性交底)

交底方:

单位名称 接受交底方: 施工单位名称 其他人员

交底人

职务

被交底人

职务







MQ马鞍山长江公路大桥 MQ-10 标 施工安全环保交底记录
工程名称: 施工单位 分项工程名称 交底部门 交底人 施工班组 施工期限 交底地点日期

接受交底班组或员工签名:

交底内容:

安全操作规程交底记录
(安 3—3—3) 工程名称: 机械设备名称 操作人员 交底部门 交底人 接受交底班组或员工签名: 规格性能 操作证号 交底地点日期

交底内容: 交底内容:

补充作业指导内容: 补充作业指导内容

重点部位交底和监控记录
(安 3—3—4) 工程名称: 施工单位 施工内容 交底部门 交底人 接受交底班组或员工签名: 施工部位 施工期限 交底地点日期

交底内容: 交底内容:

监控记录: 监控记录

监控人:

日期:

一级动火许可证
(安 3—3—5-1)

单位名称 动火须知

工程名称 动火部位 动火时间 月 日 时 分至 月 日 时 分

1、 禁火区域内:油罐、油箱、油槽车和储存过可燃气体,易燃液体的容器 以及连接在一起的辅助设备;各种受压设备;危险性加大的登高焊、割作 业;比较密封的室内,容器内;地下室等场所,均为一级动火。 批准最长期限为一天, 期满应重新办证, 2、 一级动火申请应在一周前提出, 否则视为无证动火。 3、 一级动火作业由所在单位主管防火作业的负责人填写,并附上安全技术 措施方案, 报上一级主管及所在地区消防部门审查, 经批准后方可动火。 4、 本表一式三联:动火人、动火监护人及存查。

安 全 技 术 措 施 方 案

焊工 名 申请动火人 名: 日期:

监护人 名 批准人 名: 日期:

二级动火许可证
(安 3—3—5-2)

单位名称 动火须知

工程名称 动火部位 动火时间 月 日 时 分至 月 日 时 分

1、在具有一定危险因素的非禁火区域进行临时焊割等动火作业;小型 油箱容器;登高焊割等动火作业均属二级动火作业。 2、二级动火申请人应在四天前提出,批准最长期限为三天,期满应重 新办证。 3、二级动火作业由所在单位项目部负责人填写,并附上安全技术措施 方案,报本单位主管部门审批,经批准后方可动火。 4、本表一式三联:动火人、动火监护人及存查。

安 全 技 术 措 施 方 案

焊工 名 申请动火人 名: 日期:

监护人 名 批准人 名: 日期:

三级动火许可证
(安 3—3—5-3)

单位名称 动火须知

工程名称 动火部位 动火时间 月 日 时 分至 月 日 时 分

1、 在非固定的, 无明显危险因素的场所进行动火作业等均属三级动火。 2、三级动火申请人应在三天前提出,批准最长期限为七天,期满应重 新办证,否则视为无证动火。 3、三级动火作业由所在班组填写,经本单位项目部施工负责人审查批 准,方可动火。 4、本表一式三联:动火人、动火监护人及存查。

安 全 技 术 措 施 方 案

工 名 申请动火人 名 日期

监护人 名 批准人 名 日期

模板拆除(安全 申 模板拆除 安全)申请表 安全
(安 3—3-6)
单位名称 砼浇捣日期 砼实际强度 拆除部位 拆模警戒范围 工程名称 设计拆模强度 试块报告编号 监护人 拆除班组

拆模安全技术措施:

技术部门负责人:
申 请 人: 工地审批负责人: 年 年 月 月 日 日

拆除工程申请表 拆除工程申请表
(安 3—3-7) 工程名称 架体形式 拆除工程安全技术交底: 架体材质 需拆除部件名称 拆除时间

技术部门负责人: 拆除班组 现场技术员
申 请 人: 工地审批负责人: 年 月 年

措施落实人 现场安全员
日 月 日

三级安全教育卡汇总表
(安 3-4-1)
单位名称
序号 姓 名 工种 工龄 年龄 性别 进工地日期 教育时间

编号:
教育内容 离开工地 日 期 备 注

注:按作业队逐个登记作业人员

填表人:

年 月



三级安全环保教育卡
(安 3-4-2)

姓 编

名 号
公 司 教 育 三 级 安 全 教 育 内 容 教育人 签名: 受教育人 签名: 进行安全环保基本知识、法规、法制教育,主要内容是: 1、党和国家的安全环保方针、政策; 2、安全生产环保法规、标准和法制观念; 3、本单位施工过程及安全环保规章制度、安全纪律; 4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训; 5、发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告。

文化程度 班 工 组 种

年 月 日 工 程 项 目 部 教 育 进行现场规章制度和遵章守纪,主要内容是: 1、本单位施工特点及公路施工安全环保基本知识; 签名: 签名: 2、本单位(包括施工、生产现场)安全环保制度、规定及安全注意事项; 3、本工种的安全技术操作规程; 4、高处作业、机械设电气安全基础知识; 5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识; 年 月 日 6、防护用品发放标准及防护用品、用具的基本知识。 进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育,主要内容是: 1、本班组作业特点及安全操作规程和环保知识; 2、班组安全活动制度及纪律; 3、爱护和正确使用安全防护装置(设施)及个人劳动防护用品; 4、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范支策; 5、本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。 签名: 签名:

进单位日期 项目建卡日期 身份证复印件粘贴处:

班 组 教 育

年 月 日

安全环保教育记录
(安 3―4-3)
教育类别: 单位名称 工程名称 教育内容: 教育课时: 主讲单位 (部门) 受教育单位 (部门) 日期: 主讲人 人数

参加对象签名:

记录人:
注:教育类别分:变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等。

作业队(班组) 作业队(班组)班前安全讲话卡
(安 3―4-4)
工地名称 班组人员名单: 班长: 成员: 班组名称 工种

周一记录

记录人: 缺席人员姓名: 年 月 日

周二记录

记录人: 缺席人员姓名: 年 月 日

周三记录

记录人: 缺席人员姓名: 年 月 日
正面

周四记录

记录人: 缺席人员姓名: 年 月 日

周五记录

记录人: 缺席人员姓名: 周六记录 年 月 日

记录人: 缺席人员姓名: 年 月 日

周日记录

记录人: 缺席人员姓名: 年 月 日
反面

作业队(班组)安全生产会议(活动) 作业队(班组)安全生产会议(活动)登记卡
(安 3-4-5)

单位:







星期

安全生产会或活动形式: 会议或活动内容:

会议或活动主持(讲)人

会议(活动) 记录人

与会(活动) 代表人

参与会议(活 动)总人数

注:本卡供作业队(班组)每周一次的安全生产会或开展安全活动使用,每月 26 日将上月 26 日至本月 25 日的登记交单位安全生产办公室备查。

班 中 安 全 巡 回 检 查 卡
(安 3-4-6)

单 位: 作业中存在的隐患或违章违纪状况: 上午:







下午:

整改或纠正措施: 上午:

下午

执行巡回安检人

负责隐患整改人或被纠正人签字:

注:本表由作业队(班组)长或安全员填写,每日 1 份,每月 26 日将上月 26 日至本月 25 日的检查卡交所在单位安环办公室备查。

专(兼)职安全环保管理人员名册 职安全环保管理人员名册
(安 3-4-7)

单 位:
序号 姓 名 性别 出生日期 文化程度 职 务 身份证号 证号(文件号)




备 注

所 在 单 位

说明:1、证号(文件号)是指:项目经理及主管领导的安全培训合格证、项目安环人员资格证(没有资格证的填项目任命书编号或本 专业毕业证书号) 、施工队安全环保管理人员的授权书编号。2、如有人员增减可在备注栏中标明。3、各种证件(文件)复印件按 序号顺序装订于本表后。

特种作业人员名册
(安 3-4-8)
单位名称: 序号 姓名 性别 工种 证件编号 发证单位、日期 复审期限 备注

说明:1、本表每年半年报公司存档,新开工项目开工后 3 个月内上报; 2、分作业队填写。 3、操作证复印件按序号装订于本表后。
项目: 填表人:

各工种安全操作规程教育卡
(安 3-4-9) 作业队: 姓名: 安全教育的对象 交底内容: 工种: 操作证编号:

安 全 教 育 的 主 要 内 容

补充内容:

执行教育人签字 接受教育人签字

执行交底时间 执行交底时间

年 年

月 月

日 日

说明:本表用于施工现场从事各工种的人员岗前安全教育。

安全/环保宣传、教育、 安全 环保宣传、教育、培训登记表 环保宣传
(安 3-4-10)

单 位:
序号 日 期 形 式 主 要 内 容 主办部门 参与人数 费用统计

说明:1、本表是安全/环保宣传、教育、培训登记总表,并将安全活动的策划、实施和结果的记录资料(文字、照片、发票复印件等) 按照序号装订于此表后面; 2、形式包含标语(牌) 、板报、宣传画、广播、竞赛、演习、学习、会议、交底、比赛、演讲、录象等等; 3、参与人数指在本次培训中的实际人数或本次活动中接受教育(包含影响)的大概人数。

安全环保会议记录
(安 3-4-11) 单位名称 : 会议(活动)名称 主办部门 召开时间 内容记录: 主持人 参加人员

备注:

记录人签名:

日期:

年 第 页



日 共 页

员工个人安全环保责任书
(安 3-4-12)
为执行国家“安全第一,预防为主”的方针和国家相关环保政策,切实保护每个员工劳动中的 安全与健康,杜绝重大伤亡事故和环境污染事故。根据《安全生产法》和《劳动法》 《环境保护法》相 关规定,每个员工享有劳动安全卫生保障权力的同时,必须严格履行各自对安全生产环境保护应尽的 义务。依据“各级人员安全生产环境保护责任制” ,各工种(岗位)人员,必须与所在单位签订“安全 环保责任书” ,现将权力和义务明确如下: 一、员工在安全生产方面拥有的权利 1、享有参加社会和单位组织的各类安全教育、专业技术培训和参与各种安全生产活动的权利。 2、女工及从事有毒有害作业的工种,享有特殊保护或按规定定期体检的权利。 3、享有领用必要劳动防护用品、防暑降温用品的权利。 4、有权了解所从事作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。 5、有权拒绝违章指挥及制止他人违章作业。发现直接危及人身安全的紧急情况时,有权停止作业 或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所; 6、有权对项目部的安全生产管理提出建议、批评、检举和控告。 7、依法享有工伤赔偿请求权。 二、员工在安全生产方面必须履行的义务 1、 严格遵守国家、 地方有关安全环保法律法规和业主、 监理、 公司、 项目部的安全环保管理规定, 服从项目部各级管理人员的管理。 2、严格遵守本工种安全操作规程,不违章作业、违章指挥、违反劳动纪律;发现事故隐患应及时 整改或向有关人员(部门)报告;严格按照施工操作要求作业,自觉维护安全防护设施。 3、自觉接受各类安全技术教育,提高安全意识,增强自我保护能力。 4、按要求正确佩戴、使用个人安全防护用品,爱护各类安全环保设施。 5、严禁酒后作业和未持“特种作业人员操作证”从事特殊工种作业。 6、严格劳动纪律,不得私自串岗;工作时不得嬉戏打闹或干与工作无关的其它事情;禁止在施工 区域游泳。 7、参加项目部组织的抢险与救援任务。 三、甲方的权利与义务 1、甲方应按规定对乙方进行安全环保技术教育,为乙方提供安全的工作环境。 2、甲方应告知乙方所从事的职业中可能遇到的职业危害及危险。 3、 甲方有权按照有关规定对乙方的违规行为进行处理, 甲方应按相关规定对乙方的良好安全表现 进行奖励。 四、新工人未经安全教育和考试合格者,未签订“安全生产责任书”者,一律不准安排上岗作业。 此安全生产责任书一式二份,甲、乙双方(指用人单位、员工个人)各执一份,经理部劳资和安 全部门保存复印件。 六、本单位相关安全生产、环境保护规章制度以及项目经理部的安全生产、环境保护规章制度作 为本协议书的附件,与协议书具有同等法律效力,本协议签字后视为各方已经对此全面理解。 七、本协议书经甲乙双方签字后生效。 甲方: (负责人签字盖章) 年 月 日 乙方: (职工个人签字) 年 月 日

劳务操作层安全环保管理责任书
(安 3-4-13)
单位: 作业队: (以下简称甲方) (以下简称乙方)

为了加强作业队的安全生产管理工作,进一步明确作业队的安全生产责任,保障作业队员工的生 命安全与身体健康,双方在签订内部施工合同的同时,签订本责任书。 1、安全环保管理目标:重伤以上员工伤亡事故为零案次/年,无环境污染事故。 2、乙方应认真贯彻执行国家、地方的有关安全环保法律法规和业主、监理、公司、项目部安全生 产、文明施工及消防保卫的管理规定。坚持“安全第一,预防为主”的方针,切实搞好安全环保工作。 3、乙方必须严格按照施工方案组织施工,认真贯彻安全防护设施与主体工程同时施工,并经常检 查、维护安全防护设施。 4、乙方应将进场的员工的名单通知项目部劳资员,以便及时对员工实施岗前安全教育,乙方在接 到项目安全部的考核合格通知单后方可安排其上岗。 5、乙方作业人员必须按照要求正确佩戴、使用安全防护用品。 6、乙方应保证所使用的特种作业人员持有真实有效的“特种作业人员操作证” 。 7、乙方负责人的安全责任: (1)全面负责本单位的安全生产管理,是本单位的安全生产第一责任人; (2)组织落实本单位的安全生产责任制,并检查安全生产责任制的执行情况,负责配备专(兼) 职安全员; (3)组织、实施本单位的员工安全教育; (4) 在布置生产任务的同时应进行安全技术交底, 明确作业中的主要危险源及防范措施和安全环 保注意事项; (5)负责组织隐患整改; (6)负责检查本单位的安全生产情况,发现隐患及时组织整改; (7)负责及时如实向项目部报告本单位的生产安全事故; (8)组织本单位的员工参加事故应急与救援。 8、乙方有权拒绝甲方的违章指挥。 9、 甲方按照项目部有关安全生产管理规定对乙方的安全生产管理进行检查, 有权对乙方的违规行 为按照项目部有关规定进行处罚。 10、甲方应积极指导、督促、协助乙方进行安全生产管理;甲方应在安排生产任务的同时对乙方 进行相应的安全技术交底,明确作业安全要求及规定,告知乙方作业中可能遇到的危险及防范措施。 11、乙方必须与本单位所有员工签订《员工个人安全生产责任书》 。 12、本协议一式两份,经甲乙双方签字之日起生效。乙方与任何第三方所签订的安全生产方面的 协议,甲方均不承担任何责任。 甲方:单位(盖章) 负责人(签字) 年 月 日 乙方:单位(盖章) 负责人(签字) 年 月 日

安 全 员 日 志
天气: 施工部位 温度: 巡查情况 风向风力: 整改措施、期限 (安 3-5-1) 日期: 年 月 日 隐患整改情况 备注

其他情况(宣 传、 学习、 会议、 交底、 活动、 资 料下发等) 事件 (故) 情况 施工单位:

安全员:

安全环保检查计划
单位名称 : (安 3-5-2) 编号:

计划检查项目

检查范围 检查形式 组长: 成员: 参检人员 外部人员: 员工代表: 1、检查记录表;2、检查表;3、整改通知书(如有隐患) ;4、处罚/ 处理通知书、违规教育记录(如有违规) ;5、安全环保整改回执单(如 有整改通知书) 。 检查安排 检查时间安排(到小时) 受检单位(重点检查部位)

本次检查应形成 的相关记录

应准备的工具或其它资料:

通知至:

通知人:

最后一人接受通知时间:

说明:工具(资料)是指:交通工具、检验工具、检查表、相关标准规范。

计划编制:

日期

部门负责人:

批准:

安全环保检查记录表
(安 3-5-3)
检查类型 编号:

单位名称 检查项目或 部位 参加检查 人员签名 检查记录:

工区名称

检查时间

检查结论及复查意见:

检查负责人: 注:检查记录也可以采用通报的形式,但必须有复查记录。

填表人:

安全环保整改通知书
(安 3-5-4) 项目部名称(章) : 存在单位名称 存 存在的问题 在 的 问 题 及 整 改 方 案 复查责任人: 验 收 评 价 记 录
说 明

编号: 下发日期 整改措施 整改 期限 整改 负责人 验收 日期 签收(整改单位负责人) : 验 收 人 签 字 对验收发现遗留问题的处理决定

1、本表作为项目整改及整改验收的唯一依据,检查表、检查记录及检查通报作为开具本通知单的依据,相关规范(标准)要求/作业指导书作为验收 依据; 2、本通知书一式二份,接收单位和项目部各存一份;组织验收时对整改效果进行如实评价并认真填写评价部分的资料;对验收发现遗留的问题要进行 分析并采取进一步措施和按相关规定进行处理;

制表:

部门负责人:

批准(主管领导) :

安全环保处罚通知书
(安 3-5-5) 接收人(签字) : 被处罚单位或个人: 事由: 接收日期: 年 月 日 时 编号:

处罚/处理根据:

处罚金额: (小写)

(大写) : 月工程计量款(工资)中扣除,涉及行

本通知书中涉及罚款的由财务部门在你 政处分的由项目劳人办理和上报。

如你对本通知书有疑异或不理解,请在收到通知 12 小时内提出复议申请,由经理部 安全/环保领导小组进行决议;如再不服请在收到决议通知后 24 小时内向公司提出仲裁申 请; 项目主办人员电话: 公司监督电话:0760-8885771

项目经理部(公章) 年 抄送: 说明:接收方拒绝签字时,凭主办人员的相关有效记录(电话通知、口头通知及证人等) 视为送达,如当事人在规定的时间内未提出复议申请,本通知书生效; 主办人员(签字) : 部门负责人: 批准: 月 日

违章处理登记表
单位名称:
姓 名 工 种 职 务 时 间 事 例

(安 3-5-6) 编号:
处 罚

填表人:

脚手架搭设验收单
(安 3-5-7) 单位: 序号 验收项目 工程部位: 搭 设 要 求 脚手架名称: 检 点 记 录 结果(Y/N)

验收意见:

项目总工: 方案制定人 搭设高度 搭设负责人 合格牌编号

注:1、表中验收项目和搭设要求由方案制定人制定;2、搭设完毕后,由技术负责人 组织作业队负责人、安全部门进行分项验收,并签署验收意见;3、验收合格后的脚 手架方可使用;4、验收合格后的脚手架,在施工过程中,未经安全部门同意,任何 人不得擅自改动;5、脚手架在使用过程中必须要有定期的检查、保养。

验收日期 维修负责人

验收人员 项目负责人

模板支撑系统验收单
(安 3-5-8) 单位: 序号 验收项目 工程部位: 验 收 要 求 模板工程名称: 检 点 记 录 结果(Y/N)

验收意见:

项目总工: 方案制定人 模板高度 施工负责人 合格牌编号

注:1、表中验收项目和验收要求由方案制定人制定;2、支撑完毕后,由技术负责人 组织作业队负责人、安全部门进行分项验收,并签署验收意见;3、验收合格后的模 板方可进行下道工序施工;4、验收合格后的模板,在施工过程中,未经安全部门同 意,任何人不得擅自改动;5、模板在使用过程中必须要有定期的检查、保养。

验收日期 维修负责人

验收人员 项目负责人

施工升降机安装(加节) 施工升降机安装(加节)验收单
工程名称:
验收部位 基础 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 安全装置 19 20 21 导轨架 的附着 22 23 24 25 电 气 26 27 验收 结论 项目负责人 验收人:

施工地点:
验 基础隐蔽工程验收资料齐全,并签字

编号:
收 要 求

(安 3-5-9)
结 果

应有排水设施,基础无裂纹,平整度符合要求 不应有明显变形、脱焊和开裂,外形整洁、油漆不漏 立管接缝处错位节差<0.8mm 螺栓连接安装准确,坚固可靠,不得有松动 架体垂直度满足要求 吊笼底部和对重升降通道周围应设置 1.5m 防护围栏 升降机周围三面应搭设双层防坠棚,上下层间距不小于 0.6m 吊笼顶部四周应有护栏,高度不低于 1.1m 停层点处层门净高度应不低于 1.8m,宽与吊笼净出口宽度之差不得大于 0.12m 绳卡固接时其数量不得少于 3 个,间距不小于绳径的 6 倍,滑鞍放在受力绳的 一侧,绳卡应与绳径匹配 钢丝绳应有出厂合格证,并未达到报废标准 传动系统的转动零件应有防护罩等防护装置 轮子连接及润滑应良好,导向轮灵活,无明显倾侧现象 应设常闭式制动器,并装有手动紧急操作机构及手动松闸功能 吊笼与对重的导向应正确可靠, 吊笼采用滚轮导向, 对重采用滑轮或导轨导向, 导轨接头平滑 底座应设置吊笼和对重缓冲器,无缺损和变形 吊笼应设有安全器、安全钩、安全开关等安全装置 安全器有标定有效期的年限牌,安全器的有效期为二年 安全开关设有笼门限位,极限开关和防松绳开关性能良好 上限位和上极限位开关之间的越程距离不小于 0.15m 升降机的运动部件与建筑物和固定设备、脚手架等之间距离不得小于 0.25m 附着装置之间距离应符合使用说明书要求,水平度保持基本水平,与埋件连接 应采用螺栓连接形式 电气装置应防护良好,金属结构及电机等外壳均应接地,接地电阻不大于 4Ω 电路应设有相序和断相保护器及过载保护 电路设总接触器,短路、失压、零位保护电箱无明显变形、锈蚀、开启自如、 箱内线路排列整齐,接地、零线分开,电气零件牢固、无松动、无过热现象 操纵控制应安装非自行复位的急停开关

钢 结 构

围 栏 防 护 对重钢丝绳 绳头固接 钢丝绳 传动防护 导向轮、 背轮 制动器 导向和缓 冲装置

塔式起重机安装验收记录
(安 3-5-10) 工程名称 型 号 项 目 塔 吊 结 构 施工地点 设备编号 内 容 和 要 求
部件、附件、联结件安装是否齐全,位置是否正确 螺栓拧紧力矩是否达到技术要求,开口销是否完全撬开 结构是否有变形、开焊、疲劳裂纹 压重、配重重量、位置是否达到说明书要求

施工单位 起升高度 米 幅度 米 起重力矩 结 果 项目

安装负责人 吨.米 最大起重量 吨 结果 内 容 和 要 求
电缆供电系统供电是否充分、正常工作、电压 380±5% 炭刷、接触器、继电器触电是否良好

电 气 系 统

仪表、照明、报警系统是否完好、可靠 控制、操纵装置动作是否灵活、可靠 电气各种安全保护装置是否齐全、可靠 电气系统对塔吊的绝缘电阻大于 0.5 兆欧

钢丝绳在卷筒上面缠绕是否整齐、润滑是否良好

绳 轮 钩 系 统

钢丝绳规格是否正确、断丝和磨损是否达到报废标准 钢丝绳固定和编插是否符合国家标准 各部位滑轮转动是否灵活、可靠,有无卡塞现象 吊钩磨损是否达到报废标准、保险装置是否可靠

传 动 系 统 验收结论

各机构转动是否平稳、有无异常响声 各润滑点是否润滑良好、润滑油牌号是否正确 制动器、离合器动作是否灵敏、可靠

安 全 限 位 和 保 险 装 置 验收 签字

力矩限制器是否灵敏、可靠,其误差不大于额定值的 8% 重量限制器是否灵敏、可靠,其误差不大于额定值的 5% 回转限位器是否灵敏可靠 行走限位器是否灵敏可靠 变幅限位器是否灵敏可靠 超高限位器是否灵敏可靠 吊钩保险是否灵活、可靠 卷筒保险是否灵活、可靠







塔式起重机安装(加节 验收单 塔式起重机安装 加节)验收单 加节
(安 3-5-11) 工程名称 施工地点
塔式起重机

施工单位 顶升负责人 型号 设备编号 原塔高 米 顶升后高 米 结 果

标准节数量和型号是否正确 顶 升 之 前 检 查 标准节套架、平台等是否开焊、变形和裂纹 套架滚轮转动是否灵活,与塔身的间隙是否合适 液压系统压力是否达到要求,油路是否畅通、无泄漏 钢轨顶面纵横方向倾斜度是否超过千分之 5

塔身连接是否可靠,螺栓和销子是否齐全 顶 升 之 后 检 查 塔身与回转平台连接是否可靠,螺栓拧紧力矩是否达标 套架是否降低到规定位置,电源线是否接好 塔身对支承面垂直度是否小于千分之 4

检 查 验 收 结 论

验收 签字 年 月 日

操作平台搭设验收单
(安 3-5-12)
单位名称 工程名称 项 目 搭设日期 位 验 置 收 要 求 载重量(kg) 合格牌编号 结 果

设 计 制 作 安 装 要 求

验收意见:

项目总工: 搭设人员 工程项目负责人 参加验收人员 验收日期

施工机具验收单
(安 3-5-13)
单位名称 检查人及验收人员 机具名称 机具编号 验 收 内 容 验收意见 工程名称

验收人 日期

验收人×× 日期 3 .

验收人×× 日期 3 .

验收人×× 日期 .

验收人×× 日期 . 注:施工现场所有施工机具在投入使用前由机械部门牵头制定验收内容进行验收。

机械设备进场验收表
单位名称: 序 名 称 号 型号规格 数 量 许可证号 合格证号 (安 3-5-14) 验收 检验报告结论 验收人 日期

注:机械设备的许可证和合格证复印件附后。

安全防护设施交接验收记录
(安 3-5-15) 项目名称 设施安装单位 验收人员 设施维护班组 序号 验收项目 维护负责人 验 收 要 求 验收结果 设施名称 安装日期/使用期限

项目部意见:

接受单位验收意见:

项目部安全员 移交日期

接受单位负责人 接受日期

注: 1、凡施工中的安全防护设施或设备,无论由任何单位搭设,使用单位必须办理交接验 收记录。 2、移交单位的安全防护设施或设备,防护标准必须符合规定要求。接受单位合格接受 后,施工中必须保持安全设施或设备的完好。

施工现场临时用电验收单
(安 3-5-16)
单 位 名 称 检查人及验收人员 序号 1 2 验收项目 临时用电施 工组织设计 工地临近高 压线防护 验 收 内 容 结 果 工 程 名 称

是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设 工地临近高压线要有可靠的防护措施,防护要严密,达到安全要求 配电箱引入引出线要采用套管和横担 进出电线要排列整齐,匹配合理 严禁使用绝缘差、老化、破皮电线,防止漏电 应采用绝缘子固定,并架空敷设 线路过道要有可靠的保护 线路直接埋地, 敷设深度不小于 0.6m, 引出地面从 2m 高度至地 下 0.2m 处,必须架设防护套管 手持照明灯应使用 36V 以下安全电压 危险场所用 36V 安全电压,特别危险场所采用 12V 照明导线应固定在绝缘子上 现场照明灯要用绝缘橡套电缆,生活照明采用护套绝缘导线 照明线路及灯具距地面不能小于规定距离,严禁使用电炉 防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电,严禁用碘钨灯取暖 不准采用竹质电杆,电杆应设横担和绝缘子 电线不能架设在脚手架或树上等处 架空线离地按规定有足够的高度 配电箱制作要统一,做到有色标、有编号 电箱制作要内外油漆,有防雨措施,门锁安全 金属电箱外壳要有接地保护,箱内电气装置齐全可靠 线路、位置安装要合理,有地排、零排,电线进出配电箱应下进 下出 开关箱要符合一机一闸一保险,箱内无杂物,不积灰 配电箱与开关箱之间距离 30m 左右,用电设备与开关箱超过 3m 应加随机开关,配电箱的下沿离地面不小于 1.2m。箱内严禁动 力、照明混用;严禁用其他金属丝代替熔丝,熔丝安装要合理 严禁接地接零混接,接地体应符合要求,两根之间距离不小于 2.5m,电阻值为 4Ω,接地体不宜用螺纹钢,应采用 TN-S 系统 的保护接零 露天变压器设置符合规范要求,配电间安全防护措施和安全用 具、警告标志齐全;配电间门要朝外开,高处正中装 20cm×30cm 玻璃

3

支线架设

4

现场照明

5

架 设 低 压 干 线

6

电箱配电箱

7

开关箱熔丝

8

接地或接零

9

变配电装置

验收意见:

日期:
注:验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据,无数据用文字说明。







接地电阻测试验收单
单位: 仪表型号 接 接地类别 设备名称 型号/编号 规定电阻值 (Ω) 实测电阻值(Ω) 测定结果评价 备注 地 电 测验日期 阻 (Ω) (安 3-5-17) 编号:

注:接地电阻分重复接地和接零每月检测一次。 测验负责人: 检测人员:

安全员:

移动及手持电动工具定期绝缘电阻测验记录表
单位名称: 设备名称 仪表型号 工作电压 评定结论 绝缘电阻(MΩ) 设备编号 测验日期 阻值 阻值 阻值 阻值 阻值 阻值 阻值 阻值 (MΩ) (MΩ) (MΩ)(MΩ)(MΩ)(MΩ)(MΩ)(MΩ) (安 3-5-18) 编号: 问题及 处理意见

回路编号 相别 A B B C C A A O B O C O A 地 B 地 C 地 测验结果

上次测验 日期 注:施工现场移动电具及手持电动工具应半年测试一次。测试合格后贴上标签,方可使用。 测试负责人: 检测人: 安全员: 年 月 日

电工巡视维修工作记录卡
(安 3-5-19) 单位名称 工程名称 维 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 维修项目及部位 修 班组名称 编 内 号: 容 维修人 验收人 维修日期

设备名称

职工健康检查登记表
(安 3-5-20) 单位: 序号 姓 名 工 种 体检时间 健康状况 备注

记录员:







检测仪器设备周期检定(确认)计划表 检测仪器设备周期检定(确认)
(安 3-5-21) 项目名称: 序 设 备 名 称 号 上次校准 日 期 计划校准 日 期

规格型号

出厂编号

出厂日期

校准周期

备注

测量仪器、试验设备台帐 测量仪器、
(安 3-5-22) 项目名称: 序 设备名称 号

规格型号

数量

精度等级

生产厂家

出厂编号

出厂日期

购置日期

单价

检定周期

管理类别

备注

检测仪器、 检测仪器、设备履历书
(安 3-5-23) 类别 仪器设备名称 生 产 厂 家 规 格 型 号 出 厂 编 号 主要技术数据 精 度 等 级 主要配套附件 日期 调入单位 种类 管理类别 编号 使用单位 购置单价 检定周期 启用日期 测量范围 检 测 仪 器 设 备 变 动 情 况 调出单位 安装地点 用 途

(元) (月)

使用保管人

建档单位: 检定日期 检 定 结 果 证书编号 检定单位(人)

日期: 修 理 情 况 修理日期 修理内容及情况

环境监测记录表
(安 3-6-1)
单位: 监测项目 监测地点 时间 监测值 控制值 监测人 结果评价

备注 每月 5 号前上报公司安全环保管理部。

环境不符合登记表
(安 3-6-2) 单位: 时间 年 月 日 地点 不符合名称: 分项工程名称: 不符合类别(自检或相关方投诉) : 不符合事实描述:

调查结果:

参加调查人员:

原因分析:

责任:

处理:

纠正与预防措施:

签字: 纠正与预防措施效果验证: 主管领导意见: 签字: 注:表中空间不足时,可另附资料。 制表:

项目危险化学品储存登记表
(安 3-6-3)

单位(部门) : 规 品 名 格 位 数量 单 储存 储存地点

年 储存方式





防范措施

单位(部门)负责人
人签字有效。

库房保管人

注:本登记表由物资部门或其它储存有化学危险品部门的保管人员填写,每月向项目部报送一次,经单位(部门)负责

爆炸物品领用申请表
(安 3-6-4) 单位: 名称 规 格 单位 申请数量 核准数量 实领数量 出库签发 年 月 日 备注

雷 管



炸 药

千 克

导 爆 管



审批(主管领导) : 注:备注栏中填写领用爆破品编号。

审核(安全部门) :

作业队负责人:

爆破员:

爆炸物品使用监督表
单位: 名称 雷管 炸 千克 药 导 爆 管 米 规 格 单位 发 实领数量 实用数量 退库数量 (安 3-6-5) 年 月 日 退库签收 备 注

项目安全管理人员: 注:备注中填写退还爆破品编号。

作业队负责人:

爆破员:

废弃物清单
(安 3-6-6) 单位: 名称 类别 可否回收 存放地点 处置方式 责任人 备注

备注:本清单每月更新一次,注意识别新的废弃物品。

制表:

日期:

主管领导:

水电消耗台帐
(安 3-6-7) 单位: 区域或分项工程 年 消耗水量(m ) 耗电量(Kw.h)
3

月 备注

合 计 单位负责人:

制表:

200







水电消耗统计结果分析报告
单位: 标题 (安 3-6-8) 编号:

统 计 结 果 分 析

结论:

纠正和预防措施:

主管领导审核:

签字: 措施落实情况验证:

验证人:

制表:

日期

安全生产信息月报表
(安 3-7-1) 单位: 工作内容 执行情况 备注

上月安全环保 工作总结

项目上月平均人数 上月处理违章人/事件数, 处罚金额数 上月召开安全例会的 主要内容

上月安全检查中发现的 主要隐患有哪些?仍未 能整改的条数?

上月事故情况

本月安全生产工作计划

项目安全生产信息联络员:

填报日期:







路桥华南职工伤亡事故快报表
路桥华南工程有限公司: 事故发生时间 事故发生的工程名称 事故发生的地点 事故发生的企业(包括总、分包企业) 名 称 经济性质 资质等级 直接主管部门 业 别 (安 3-7-2)

事故伤亡人员 姓 名 伤亡程度

其中:死亡

人,重伤 级别

人,轻伤 性别

人 年龄 事故类别

用工形式

工种

事故的简要经过及原因初步分析 (必须 说明在从事何种工作时发生的事故, 事 故发生在现场或工程的部位)

事故发生后采取的措施及事故控 制的情况

报告单位(章)

报告时间











安全环保事件登记表 安全环保事件登记表
(安 3-7-3) 单位: 序 号 事件名称 事件发生 日期 主要原因 事件 性质 报告书 编号 是否 结案

说明:1、本表每年同工作总结报公司; 2、主要原因只填为什么发生,如“违章操作、泄漏、火灾、缺陷(管理、设备设施) ” 等等; 3、事件性质指:特大、重大、一般、轻伤、重伤、死亡等等;

消防设备设施台帐
(安 3-7-4) 单位: 路桥华南 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 设备设 施名称 规格 配置地点 控制对象 配置(更换) 责任部门 检查频率 日期 (人)

制表:

日期

主管领导:

应急演练计划
单位:
拟演练项目以及地点及范围: 组织部门 协办部门 主持人 效果目标 计划演练日期 应急演练指挥 人员安排及分 工 参与人员

(安 3-7-5) 编号:

演 练 程 序 及 规 则 资源准备及 责任部门 资源名称 责任部门 资源名称 责任部门 备注:

说明:1、本计划经主管领导审批后,应按计划作好筹备工作; 2、通知相关责任部门或人员; 3、编制应急演练指导书或运行程序。 策划人: 日期: 部门负责人 批准:

应急演练记录
(安 3-7-6) 单位:
演练项目以及地点及范围: 组织部门 协办部门 主持人 演练日期 演练人员签到

演 练 过 程 记 录

备注: 记录: 日期: 演练总指挥:

应急演练总结报告
(安 3-7-7) 单位:
演练项目以及地点及范围: 组织部门 协办部门 主持人 演练日期 演练目标 演练过程简要描述:

达到的效果:

存在的问题及改进措施:

组织部门负责人: 主管领导意见:







签字: 改进措施验证:







验证人:







应急准备与响应报告书 应急准备与响应报告书
(安 3-7-8) 填报单位: 事故类别 事故严重程度 事故发生时间 事故经济损失

事故简述:

采取的应急措施:

事故责任分析:

处理结果:

预防措施:

单位负责人:

制表人:

填报时间:







文件(图纸、标准等) 文件(图纸、标准等)接收登记表
(安 3-8-1) 单位: 序号 文件名称 版本/编号 收文日期 接收人 处理方式 编号: 处理结果 备注

文件(图纸、标准等) 文件(图纸、标准等)分发登记表
(安 3-8-2) 单位: 序号 文件名称 版本/编号 分发日期 收文单位或部门 编号: 分发人 备 注

有效文件清单
(安 3-8-3)
单位/部门: 序号 名 称 编 号 版本号 实施日期 编号: 备注(修订状态等)

安全环保保证体系评审报告
(安 4-1) 单位名称: 评审时间 评审地点 评审目的 参加人员 主持人 编号:

评审结论

评审决定

发放范围

编制: 日期:

审核: 日期:

批准: 日期:

环境法律法规和其他要求符合性评价表 环境法律法规和其他要求符合性评价表
(安 4-2) 序号 重要的环境因素 相关的环境法律法规 管理方案的制订和执行情况 合规性评价结论


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